Диссертация (1139655), страница 13
Текст из файла (страница 13)
и соавт.,2009). Для создания исходной базы данных использовался комплект прикладногопрограммного обеспечения корпорации Мicrosoft,МicrosoftОffice 2013. База была67оформлена в виде многовходовой таблицы сопряженности в MSExcel, гдестроками являлись наблюдаемые значения, а столбцами – учитываемыепеременные [17, 22]. Все данные о пациентах заносились в базу данных «Базаданных больных гиперпаратиреозом, отражающая статистику больных сопределенным вариантом хирургического вмешательства и консервативнойтерапией, пролеченных в Негосударственном учреждении здравоохранения«Дорожная клиническая больница на станции Ярославль открытого акционерногообщества «Российские железные дороги» (свидетельство о государственнойрегистрации№20166208830).Данныебылисоответствующимобразомклассифицированы и описаны.
Для количественных данных вначале проверялосьгипотеза о соответствии распределения рядов закона нормального распределенияс помощью критерия Шапиро-Уилка [25]. После чего они были описаны сиспользованием среднего арифметического, стандартного отклонения от среднегоарифметического, 95% доверительных интервалов среднего арифметического, суказанием минимальных и максимальных значений. Качественные данные былиописаны с использованием абсолютных и относительных частот.
Проверкастатистических гипотез подчинялась той же логике и для качественных данныхиспользовалась непараметрическая процедура статистик Хи-квадрат. В томслучае, когда количество наблюдений требовало изменения способа поискаразличий, применялась поправка Йетса на непрерывность, либо точныйдвусторонний критерий Фишера [35, 40]. Значимость различий количественноописанных переменных выявлялась процедурой дисперсионного (ANOVA)анализа с последующей их детализацией посредством использования критерияТьюки для выборок разного объема [77]. Достоверным считались различия, вслучае достижения критического уровня не превышающего 5%.С целью определения диагностической значимости ряда используемых вработе тестов и сравнения их прогностической ценности использоваласьпроцедура анализа характеристических кривых (ROC – анализ) [111].
При этомвычислялись такие операционные характеристики как площадь под кривой(AUC), чувствительность и специфичность, положительного и отрицательного68отношения правдоподобия с указанием их 95% доверительных интервалов.Помимо этого, рассчитывались значения касающиеся отношения шансов ирелятивистские риски моделей [163, 194].Обработка материалов исследования осуществлялась на персональномкомпьютере–IBMPCcовместимомкомпьютеревсредеWindowsсиспользованием пакета прикладных программ STATISTICA (data analysis softwaresystem), version 10, StatSoft, Inc. (2011) и MedCalc Statistical Software version 15.8(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015).2.5.
Методы оперативного лечения2.5.1. Традиционные методы оперативного леченияПосле клинического и лабораторного подтверждения наличия у пациентапервичного гиперпаратиреоза и определения локализации измененной (одной илинескольких) ОЩЖ с использованием выше описанных методов приступали коперативному лечению.Оперативное лечение выполняли по общепринятым показаниям приналичии одного или нескольких признаков [51, 145]:превышение концентрация общего кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л(1 мг%);снижение скорости клубочковой фильтрации более чем на 30% по сравнениюс нормой;висцеральные проявления ПГПТ;суточная экскреция кальция более 400 мг;снижение МПК кортикальных костей более чем на 2,5 SD по Т-критерию;возраст менее 50 лет;рак ОЩЖ.Перед операцией хирург выполнял УЗИ органов шеи с разметкойрасположения измененных ОЩЖ.В качестве традиционного оперативного лечения использовали нескольковариантов удаления ОЩЖ (Хирургическая эндокринология : руководство / Под69общ.
ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. – СПб.: Питер. –2004. – 960 с.; Романчишен, А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидныхжелез / А. Ф. Романчишен. – Санкт-Петербург : ИПК «Вести». – 2009. – 648 с.).При наличии нескольких измененных ОЩЖ, использовали классическуюпаратиреоидэктомиюрасположениясдвустороннейизмененныхОЩЖревизиейподместобщимортотопическогообезболиваниемПаратиреоидэктомию выполняли по стандартной методике с отведением долейЩЖ медиально и последовательным осмотром мест типичного расположенияОЩЖ. В сомнительных случаях осматривали зоны атипичной локализации ОЩЖна шее позади трахеи и пищевода, над верхними полюсами долей ЩЖ,осуществляли препаровку верхних полюсов тимуса, пальцевую ревизиюретростернального пространства из шейного доступа.Паратиреоидэктомию с односторонней ревизией шеи выполняли приобнаружении двух измененных ОЩЖ с одной стороны шеи или в случаеатипичного расположения одной измененной ОЩЖ.ПриналичииоднойизмененнойОЩЖвыполнялиселективнуюпаратиреоидэктомию из кожного разреза минимального размера без осмотраостальных ОЩЖ (рисунок 2.5.1.1.)абРисунок 2.5.1.1 – Традиционная паратиреоидэктомия: а) этап выделения иудаления измененной ОЩЖ; б) удаленный макропрепарат70Удаление измененной ОЩЖ производили с перевязкой и пересечениемпитающего сосуда.ДляулучшениявизуализацииизмененнойОЩЖиспользовалиинтраоперационное УЗИ.
Данная ультразвуковая методика по нашему мнениюявляетсяоднойизнаиболеепростыхиинформативныхметодовинтраоперационной визуализации измененных ОЩЖ. Применяли два способаинтраоперационного УЗИ: чрескожный, с расположением ультразвуковогодатчика в 10 - 30 мм от края раны и с помещением датчика в рану. Оптимальнаяультразвуковая проводимость достигалась заполнением операционной раны 0,9%раствором хлорида натрия в объеме до 100 мл. Интраоперационное УЗИ напротяжении операции выполнялось 4-5 раз.
Согласно данным, получаемым в ходеисследования, принималось решение о мобилизации одной из долей ЩЖ дляоблегчения доступа и удаления измененной ОЩЖ. Так же проводиласьокончательная дифференциация узлов ЩЖ, лимфатических узлов от измененнойОЩЖ, фиксировалось изменение ее топографии относительно трахеи, пищеводаи сосудисто-нервного пучка после рассечения тканей. Смещение органов шеихирургическим инструментарием или рукой хирурга способствовало улучшениювизуализацииизмененнойОЩЖ.ПослеудаленияОЩЖ,выполнялосьзаключительное интраоперационное УЗИ зоны хирургического вмешательства сцелью исключения множественной локализации ОЩЖ (рисунок 2.5.1.2).Рисунок 2.5.1.2 – Интраоперационное ультразвуковое исследование71Впослеоперационномпериодепроводилиоценкуэффективностивыполненного лечения по определению уровней ПТГ и Са++ в крови.
Уровни этихпоказателейопределяливпервыесуткипосле операции(за неимениемтехнической возможности определять этот показатель интраоперационно) и через1 месяц. Затем при необходимости коррекции альфакальцидолом, эти показателиопределяли через 2 месяца после начала коррекции и через 6 месяцев, а упациентов, которым не требовалась коррекция альфакальцидолом – через 6месяцев.
Выполненное традиционное оперативное лечение считали эффективнымпри условии снижения уровня ПТГ в крови до нормальных значений впервыесутки после операции и снижения уровня Са++ до нормокальциемии илигипокальциемии в течение месяца.2.5.2. Малоинвазивные методы оперативного леченияВ качестве малоинвазивного лечения ПГПТ мы использовали оригинальнуюметодику применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции измененныхОЩЖ(патент№2392898«Способлеченияпервичногогиперпаратиреоза») (рисунок 2.5.2.1.).Рисунок 2.5.2.1 – Патент на изобретение № 2392898ивторичного72Сущность заявляемого решения состоит в том, что гиперплазированныеОЩЖ подвергаются локальной дозированной интерстициальной лазернойфотокоагуляции, что обеспечивает поэтапное удаление измененной ОЩЖ вамбулаторных условиях при отсутствии обезболивания.
Воздействие производилидиодным лазером медицинского назначения с длиной волны 1047 нм вимпульсном режиме излучения (рисунок 2.5.2.2.).Проведениюпроцедурыпредшествовалостандартноеклиническоеобследование пациента с последующим обязательным УЗИ ЩЖ и ОЩЖквалифицированным специалистом на аппарате экспертного класса и прицельнойТАПБ/ПТГобразованияподозрительногонаизмененнуюОЩЖдляподтверждения принадлежности выявленного на УЗИ образования к измененнойОЩЖ.Рисунок 2.5.2.2 – Диодный медицинский лазер «ЛАМЕДА»ИЛФ проводили амбулаторно. Манипуляции предшествовал осмотр ибеседа с пациентом, после чего он давал информированное добровольноесогласие на проведения лечения.
ИЛФ выполняли двумя специалистами:хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Хирург осуществлял введениеиглы и ее позиционирование, определял режимы лазерного воздействия на ткань,устанавливал и перемещал световод (рисунок 2.5.2.3.).Врачультразвуковойдиагностики,ориентируясьнавизуальнуюинформацию, получаемую с ультразвукового сканера в реальном масштабе73времени, контролировал и при необходимости корректировал установку иглы и ееперемещение в ходе манипуляции.Рисунок 2.5.2.3 – Выполнение ИЛФ измененной ОЩЖ двумя специалистами:хирургом и врачом УЗИПо ультразвуковым критериям врач УЗИ определял продолжительностьпроцедуры и время ее окончания, осуществлял дальнейшее динамическоенаблюдение за образованием после ИЛФ.ПроцедуруИЛФпроводиливчистойперевязочной,оснащеннойультразвуковым аппаратом высокого разрешения с линейны высокочастотнымдатчиком 7,5–12 МГц и выше для исследования поверхностных структур,наличием режимов ЭДК и ЦДК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
