Диссертация (1139655), страница 8
Текст из файла (страница 8)
и соавт. уточняют методику ТАПБ/ПТГ и указывают на уровеньПТГ в аспирационном материале 132 пг/мл и выше, при котором можноверифицировать измененную ОЩЖ. Впервые эти авторы указывают на то, чтоуровень ПТГ в аспирационном материале обязательно должен быть выше, чемуровень ПТГ в крови этого же больного [189].В настоящее время, несмотря на некоторые различия в трактованииполученных результатов ТАПБ/ПТГ, авторы, использующие данный видтопической диагностики ПГПТ указывают на высокую ее эффективность [12, 80,151, 159, 202, 246, 268].
Также авторы указывают на высокую чувствительностьТАПБ/ПТГ, которая составляет – от 82 до 91%, специфичность – от 95 до 100%,положительную прогностическую ценность – 100% и точность – 84% [147, 151,159, 202].Другие авторы, указывают на преимущества ТАПБ/ПТГ перед ТАПБ/ЦИТпри верификации образований, расположенных в ортотопической проекцииОЩЖ [105], а наличие узлового зоба и/или хронического тиреоидита не влияет наэффективность этой диагностической манипуляции [102, 246]. Ketha H.
и соавт.,(2016) свидетельствуют о низкой информационной значимости ТАПБ/ЦИТ, прикоторой измененные ОЩЖ были верифицированы только в 55% случаев, в товремя как при помощи ТАПБ/ПТГ ОЩЖ были верифицированы в 82% [202].Внекоторыхисследованияхвыявленасильнаяположительнаякорреляционная связь между высоким уровнем ПТГ в аспирационном материале37и результатах гистологических исследований, подтверждающих правомочностьприменения данной методики [4, 80, 81, 268].Abraham D. и соавт., (2007) и Triggiani V., (2013) выявили значительнуюразницу в уровне ПТГ в аспирационном материале взятом из измененной ОЩЖ ииз узлов ЩЖ, а Popowicz B. и соавт., (2014) выявили положительный результатТАПБ/ПТГ у пациентов с характерной для патологии ЩЖ цитологическойкартиной.
Полученные результаты свидетельствует об отсутствии влиянияпатологииЩЖнарезультатыТАПБ/ПТГиподтверждаетвысокуюдиагностическую значимость этой методики в дифференциальной диагностикеизмененных ОЩЖ и узлов ЩЖ [81, 151, 246, 268]. В свою очередь, Boi F. и соавт.(2012) указывают на влияние патологии ЩЖ на несоответствие междурезультатами сцинтиграфии и УЗИ, которое приводят к неоднозначноститрактовкиполученныхданных,поэтомувподобныхсомнительныхдиагностических случаях рекомендовано использовать ТАПБ/ПТГ [166]. Другиеавторы рекомендуют использовать данную диагностическую технику у пациентовсотрицательнымидооперационнымирезультатамисцинтиграфиипередповторными операциями [147].ВлитературеописаныслучаисвыполнениемТАПБ/ПТГприфункционирующих и нефункционирующих кистах ОЩЖ.
Получаемая кистознаяжидкость в данном случае прозрачная и бесцветная не дающая никакойинформации для верификации и только полученный высокий уровень ПТГ васпирационном материале, в 10 раз превышающий уровень ПТГ в крови этихбольных, может способствовать постановке правильного диагноза [244, 252, 256].Ким И. В. с соавт., 2014 свидетельствуют о сопоставимости результатовТАПБ/ПТГ с результатами УЗИ и сцинтиграфии [66].Не смотря на положительные результаты применения ТАПБ/ПТГ некоторыеавторы, указывают на имеющиеся ограничения и недостатки этого метода.ГлавнымограничениемпримененияТАПБ/ПТГявляетсяпотребностьвначальной идентификации потенциальной аденомы ОЩЖ с помощью УЗИ [159,202].
Снижение диагностической значимости ТАПБ/ПТГ происходит при38толщине доли ЩЖ более 20 мм и небольших размерах пунктированногообразования – менее 5 мм [246]. Известны немногочисленные данные онебольших гематомах в проекции ТАПБ и один случай развития абсцесса послеТАПБ/ПТГ [159].При этом Boi F. и соавт., (2012) свидетельствуют о безопасности ТАПБ/ПТГкак метода топической диагностики ПГПТ [166].1.6. Современные представления об оперативном лечении ПГПТБольшинствоклиническихсимптомовПГПТпослеуспешногохирургического лечения подвергаются обратному развитию, а лабораторныепоказатели стремятся к нормальным значениям [43, 50, 78, 95, 128, 130, 209, 215,257], а своевременно выполненная операция значительно улучшает прогноззаболевания [27, 61].Традиционной операцией при ПГПТ является паратиреоидэктомия черезпоперечный доступ по Кохеру с ревизией всех четырех ОЩЖ, остающаяся донастоящего времени «золотым» стандартом [48, 50, 58, 123].
Основной принципвыполнения операции по поводу ПГПТ заключается в обязательной ревизии всехОЩЖнезависимоотрезультатовдооперационныхвизуализирующихисследований [2, 3, 24, 63]. Отсутствие измененных ОЩЖ при поверхностнойревизии с обеих сторон, предполагает проведение прицельной мобилизациитопографического пространства, в котором, по данным дооперационной лучевойдиагностики, были выявлены изменения, подозрительные на измененную ОЩЖ.Затем, при отрицательных результатах проводится более глубокая мобилизацияверхних и нижних полюсов долей ЩЖ [144], при необходимости с пересечениемветвей верхних и нижних щитовидных сосудов, после этого осуществляетсяревизия трахео-пищеводного и позади-пищеводного пространств и рассечениесобственной капсулы ЩЖ на верхнемедиальных поверхностях или рассечениенижних полюсов обеих долей ЩЖ производится [130].
При выполнении опытнымхирургом - эффективность оперативного лечения достигает 95% [23], а адекватнаяпредоперационнаяподготовкапозволяетобезопаситьбольногоот39интраоперационных осложнений и улучшить прогноз после хирургическоголечения [56].В последнее время все чаще обсуждаются вопросы объема оперативногопособия, поскольку методика выполнения паратиреоидэктомии претерпелаизменения [18, 20, 75, 123, 135, 237, 258, 274]. Так, Слепцов И. В. с соавт., (2012)считают, что двусторонняя ревизия шеи может быть показана только вследующих ситуациях: при дискордантных или негативных результатах УЗИ исцинтиграфии, отсутствии возможности выявить аденому ОЩЖ при проведениималоинвазивного вмешательства, при наличии в анамнезе операций на ЩЖ илиОЩЖ, у пациентов с персистирующим или рецидивным ПГПТ [123].Данная ситуация связана с одной стороны, с развитием методов топическойдиагностики, позволяющих точно установить локализацию измененной ОЩЖ иданными статистки о том, что в 85% случаев ПГПТ обусловлен единственнойаденомой ОЩЖ [58, 122, 176, 221, 253, 275].
С другой – внедрениелапароскопической хирургии, очень быстро изменило отношение хирургов поотношению к эндоскопическим операциям и дало повод для разработкимножества новых мини-инвазивных методов практически для любой областихирургии, в том числе для эндокринной [29].В течение последних двух десятилетий были разработаны открытыеминимально-инвазивныепаратиреоидэктомии[197,200,208],видеоассистированные паратиреоидэктомии [179, 185], видеоассистированныепаратиреоидэктомии через боковой доступ и чисто эндоскопические операции[23, 162, 222, 253, 270].
При этом, широкое распространение получиласелективная паратиреоидэктомия – удаление аденомы ОЩЖ без обязательнойревизии всех 4 ОЩЖ из минимального по размерам доступа [24, 48, 58, 123, 124].Селективная паратиреоидэктомия может применяться у пациентов с четкойлабораторной картиной ПГПТ, имеющих конкордантные результаты УЗИ исцинтиграфии ОЩЖ, дающие информацию о локализации аденомы [123].При подтверждении локализации измененной ОЩЖ с помощью УЗИ исцинтиграфии и при проведении тщательного отбора пациентов, малоинвазивные40методыявляютсявысокоэффективными,малотравматичнымиметодамиоперативного лечения ПГПТ, позволяющие сократить время и частотуосложнений [24, 123, 233, 264].Поскольку малоинвазивное лечение не предполагает ревизии мягких тканейв целях поиска измененной ОЩЖ, особенно с противоположной стороны,использование малоинвазивных методов возможно только при наличии однойизмененной ОЩЖ, отсутствие подозрений на рак ОЩЖ и при выполнениипервичной операции [58, 176, 182, 253].По мнению Dobrinja Ch.
и соавт., (2012) пациентов пожилого возрастазачастую не направляют на хирургическое лечение из-за наличия сопутствующихзаболеваний, необходимости общей анестезии и интубации трахеи, длительногопребывания в стационаре и послеоперационных осложнений [176]. Так, ThomasD.C. и соавт. (2011) в своих исследованиях указывают на более частуювстречаемостьспецифическихосложненийдыхательнойсистемы,болеедлительное пребывание в стационаре после операции у пациентов ≥ 65 лет, болеевысокую смертность у пациентов 65-79 лет и ≥80 лет, чем у более молодых [265].Риски, связанные с применением малоинвазивных методов в настоящеевремя значительно ниже из-за сочетания современных методов предоперационнойвизуализации измененных ОЩЖ, разработки новых хирургических подходов идостижений в области анестезиологического пособия.
В связи с этим авторырекомендуют раннее хирургическое направление на паратиреоидэктомию всехпациентов, независимо от возраста [176].После адекватно проведенной хирургической операции в некоторыхслучаях имеет место гипокальциемия, требующая применения препаратов25(ОН)-витамина D и препаратов кальция [50].
Кровотечение, как осложнениепри выполнении подобных операций, встречается всего в 0,6-2,9% случаев [118].Так, для ликвидации синдрома «голодных костей» при костной форме ПГПТ впослеоперационномпериоденазначаютпрепаратыальфакальцидолом и/или дегидротахистеролом [50].Савсочетаниис41Частота осложнений при выполнении видеоассистированных операцийтакая же, как и при традиционных вмешательствах, при этом отмечаютсязначительнолучшиерезультатытакимпараметрамкакдлинаразреза,кровопотеря, продолжительность пребывания в стационаре, послеоперационныеболи и косметические результаты [23, 122].Частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения ПГПТобычносвязанаснедостаточнымопытомхирурга,нераспознанныммножественным поражением ОЩЖ [63, 142]. Частота осложнений и смертностьприхирургическомвмешательствелеченииПГПТпослеоперационныйдостаточнопериоднизкие,протекает,прикакуспешномправило,безосложнений [51].
Для достижения максимального эффекта от проводимойоперации и минимализации осложнений, такие операции при кажущейся простотедолжны проводиться опытными эндокринными хирургами во всех сомнительныхслучаях с обязательной ревизией мест типичной локализации всех четырех ОЩЖс учетом эмбриональной миграции их зачатков и путей приобретенной эктопии[142].В последнее время в связи с совершенствованием топической диагностики,в первую очередь ультразвукового метода все больше интереса вызываютмалоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем [49, 130, 275].
Кэтим методам относятся инъекции кальцийтриола в гиперплазированные ОЩЖ,чрескожное введение склерозантов в ткань ОЩЖ [160, 252], интерстициальнаялазерная фотокоагуляция [164, 240], криотерапия и радиочастотная абляция [49,101,106,167,275].Привыполненииультразвук-контролируемойпаратиреоидэктомии подтверждение наличия измененной ОЩЖ необходимо спомощью УЗИ, которое определяет ее структуру, размеры и расположение [104,167, 169, 241, 275].Подвоздействиеммалоинвазивноговмешательствапроводитсяодномоментное или постепенное разрушение патологически измененной тканиОЩЖ [82, 109, 206, 242].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
