Диссертация (1139655), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Сочетание УЗИ и сцинтиграфии повышает чувствительность до 96-98% [75].Внедрение в клиническую практику гибридных методик, в частностиОФЭКТ, позволяет получать одновременно функциональное и анатомическоеизображение, открывающее широкие возможности для повышения точноститопической диагностики ПГПТ, а выполнение ОФЭКТ в дополнение кстандартнойсцинтиграфииОЩЖ,позволяетсущественноповыситьчувствительность данной методики [60, 98, 128]. По мнению Кузнецова Н.
С. ссоавт., 2012, использование ОФЭКТ значительно увеличивает чувствительностьсцинтиграфии, особенно в случаях эктопического расположения, маленькихопухолей и множественного поражения ОЩЖ [75].КТ и МРТ. Данные методы используются для уточнения локализацииизмененныхОЩЖ.Достоинствомэтихметодовявляетсявозможность32исследования топографических областей недоступных при УЗИ [99]. Ониявляются незаменимыми при эктопическом расположении измененных ОЩЖ всредостении,перикарде,позади-пищеводномпространстве[16].Чувствительность этих методов достаточно высока и достигает 57-82%,диагностическая точность – 96,3% [75, 86, 110]. Однако высокая стоимостьисследования несколько ограничивает их применение, преимущественно ихиспользуют в трудных диагностических случаях – при атипичном расположении,множественности поражения, неоднозначных результатах сцинтиграфического иультразвукового исследований [68, 75, 81, 110].
Результаты КТ являютсядополнительным критерием в диагностике, выборе оперативного доступа иобъема оперативного вмешательства [75].Основнымитребованиями,предъявляемымикпредоперационнойтопической диагностике ПГПТ, являются: информативность, доступность(стоимость метода, возможность широкого внедрения) и безвредность [88]. Такимобразом, изучение и совершенствование методов топической диагностикипатологии ОЩЖ диктуют необходимость пересмотра диагностической ценностисуществующих методов исследования ОЩЖ и выработки оптимальногоалгоритма дооперационного обследования больных с ПГПТ [75].1.5.
Современные представления о ТАПБ образования, подозрительногона измененную ОЩЖСпециалисты, занимающиеся патологией ОЩЖ, обращают внимание натрудности дооперационной визуализации ОЩЖ, связанные с индивидуальнойанатомической вариабельностью локализации, количеством желез, наличиемсопутствующей патологии ЩЖ, увеличением шейных лимфатических узлов [84,188, 217, 235]. В такой ситуации ТАПБ образования подозрительного наизмененную ОЩЖ с цитологической верификацией пролиферативного процессапредставляется достаточно необходимой [57].
Карлович Н.В. (2009) указывает наопределенную диагностическую значимость ТАПБ/ЦИТ при ультразвуковойвизуализации образования с нетипичной структурой и эхогенностью, нетипично33расположенную, а также при сопутствующей патологии ЩЖ [65]. При анализеинформационного материала обнаружены единичные публикации, посвященныецитоморфологическим особенностям ткани ОЩЖ, полученной при ТАПБ [152].Помнениюинтерпретацииотдельныхцитологическогоисследователей,материала,вопросополученногоправильностиприТАПБвизуализированного на УЗИ образования подозрительного на измененную ОЩЖ,является спорным [57, 152].
Knezević-Obad A. и соавт., (2010) считают, чтоотсутствие большой заинтересованности специалистов в отношении данногометода исследования, объясняется наличием некоторого цитоморфологическогосходства тканей ОЩЖ и ЩЖ [204], а также возникающей иногда сложностьювыполнения самой процедуры ТАПБ [84, 152].Ряд авторов указывают на не информативность ТАПБ/ЦИТ [84, 193]. Так,Лукьянов С.В. с соавт., (2013) в своих исследованиях из 15 ТАПБ сцитологическим исследованием образований подозрительных на измененнуюОЩЖ в 15 случаях получили отрицательный результат, при этом наличиеизмененнойОЩЖбылодоказаногистологическимисследованиемвпослеоперационном периоде [84].Abdelghani R.
и соавт. указывают в своих исследованиях всего на 29%ТАПБ/ЦИТ подтверждающих принадлежность к ОЩЖ, а Bancos I et al, 2012 – на31% [147, 159].Popowicz B. и соавт. (2014) указывают на увеличение отрицательныхрезультатов ТАПБ/ЦИТ при наличии узлового зоба и/или хроническоготиреоидита[246].ЦитоморфологическийрезультатТАПБможетбытьошибочным при дифференциальной диагностике ОЩЖ и узлов ЩЖ, ацитологическая картина может быть сходна с картиной ЩЖ [193, 196, 236, 268].А Papanicolau-Sengos A и соавт.
(2013) указывают светлоклеточные аденомыОЩЖ, которые при ТАПБ/ЦИТ могут быть ошибочно диагностированы какопухоли слюнной железы, параганглиома или даже метастатический почечноклеточный рак [236]. Поэтому при выставлении цитоморфологического диагнозадля улучшения диагностической чувствительности метода необходимо изучить34историю болезни, данные лабораторного и инструментального обследованияпациента [196, 261].Однако не все исследователи считают, что трудно или даже невозможнодифференцировать клетки ОЩЖ и ЩЖ и провести верификацию заболеванийОЩЖ по цитологическому материалу [57, 65]. Так, Карлович Н.В.
(2009)утверждает, что паратиреоидные клетки легко идентифицируются в аспирате, чтопозволяет проводить дифференциальный диагноз с узловыми образованиями ЩЖи лимфатическими узлами [65]. Другие авторы считают, что ТАПБ/ЦИТ полезнапри топической диагностике ПГПТ и часто избавляет от необходимости в другихисследованиях [30, 201].Kumari N. и соавт. (2016) указывают на невозможность выставленияцитоморфологическогодиагнозапокакому-либоодномупризнаку,дляверификации ОЩЖ необходима комбинация как минимум двух имеющихсяцитологических признаков, к которым относятся сосудистая пролиферация иинтраплазматические жировые вакуоли, голые ядра и отсутствие коллоида [207].Захарова Н.М.
с соавт. утверждает, что ОЩЖ при ПГПТ имеют четко очерченныецитоморфологические признаки, отражающие наличие в них пролиферативногопроцесса и высокой функциональной активности [57]. Другие авторы дажеуказывают на возможность дифференциальной диагностики между гиперплазиейи аденомой ОЩЖ отмечают цитологические признаки, более характерные длягиперплазии: окружность, минимальный радиус, выпуклость и ширина ядер [183].Для улучшения результатов ТАПБ/ЦИТ Mansoor I.
и соавт. в 2008предложилииспользоватьмногоспектральныйанализизображенияискусственным интеллектом CRI-MLS с использованием пространственной испектральной информации об изображении. Результатом было увеличениечувствительностиТАПБ/ЦИТдо98,5%,специфичности–до96,1%,положительная прогностическая значимость – 98,6% [213]. Другие авторыпредлагают применять различные варианты жидкостных технологий (LBCсистемы) в цитологии: ThinPrep, SurePath и метод PapSpin, которые помогаютболееадекватноидентифицироватьиинтерпретироватьпатологически35измененные клетки [33]. Осознание цитологических особенностей ОЩЖ привыполнении ТАПБ/ЦИТ с использованием ThinPrep и методов SurePath можетпомочь в предотвращении ошибочного диагноза [239].Помимо спорных вопросов о значимости ТАПБ/ЦИТ в топическойдиагностике ПГПТ нет единого мнения и по вопросу безопасности проведенияэтой диагностической манипуляции [234, 245].
Так Kendrick M. L. и соавт. (2001)считают, что ТАПБ/ЦИТ ОЩЖ не вызывает паратиреоматоза [201], а Abraham D.и соавт. (2008) считают, что при адекватном выставлении показаний, ТАПБ/ЦИТполностью безопасна [150]. Другие исследователи указывают на возможностьимплантационного рака ОЩЖ в проекции прохождения пункционной иглы, приэтом указывают на редкость возникновения подобной ситуации – 0,00012% , нопредостерегают от использования ТАПБ/ЦИТ в качестве топической диагностикиПГПТ [153, 254].Другие авторы считают, что выполнение ТАПБ/ЦИТ ОЩЖвызывает развитие фиброзной реакции в 63%, что существенно увеличиваеттрудностивовремяпаратиреоидэктомии,затрудняетгистологическоеисследование имитируя признаки опухоли и рекомендуют по возможностиизбегать данное диагностическое исследование [233].
В литературе описан случайснижения уровней Са и ПТГ после кровотечения из питающего сосуда аденомыОЩЖ у пациента с ПГПТ [219].УчитываясомнительнуюзначимостьТАПБсцитологическимисследованием, ряд авторов предлагают использовать ТАПБ образованияподозрительного на измененную ОЩЖ с определением уровня ПТГ васпирационном материале [7, 80,81, 151, 159,246].Еще в 1983 году Doppman J.L. et al, предложили новый вариант ТАПБобразованияподозрительногонаизмененнуюОЩЖсгормональнымисследованием вместо цитологического.
Согласно этой ТАПБ/ПТГ образования,подозрительные на измененные ОЩЖ чрескожно пунктируют с последующимопределением в полученном аспирационном материале уровня ПТГ, ТАПБдолжна была выполняться под контролем компьютерной томографии [177]. Впоследующие года исследователи предлагали свои уточняющие варианты36ТАПБ/ПТГ. Так, Marcocci C. и соавт. в 1998 году предложили цифровойкритерий, при котором можно верифицировать измененную ОЩЖ. Согласноэтим рекомендациям, уровень ПТГ в аспирационном материале, при которомможно верифицировать измененную ОЩЖ должен быть более 53 пг/мл [216].В последующем, Kiblut NK et al, (2004) считал, что полученный уровеньПТГ, при котором можно верифицировать измененную ОЩЖ – более 100 пг/мл.Согласно этим авторам, ТАПБ/ПТГ необходимо выполнять параллельно сsestamibi-скенированием ОЩЖ интраоперационно [203].Giusti M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
