Диссертация (1139649), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Это объясняется, прежде всегоуровнем организации противотуберкулезной службы по вакцинопрофилактике накаждойтерритории(подготовкакадров,проводящихпрививкупротивтуберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число осложнений растетпо мере улучшения их регистрации.Согласно литературным данным, возникновение лимфаденитов зависит от45качества вакцины, ее дозы, возраста вакцинируемого и техники внутрикожноговведения вакцины [25, 65, 72, 133, 147].
Холодные абсцессы, как правило,являются результатом нарушения техники введения вакцины, когда препаратпопадает под кожу; однако, нельзя полностью отрицать и влияние качествавакцины на возникновение этого осложнения. В случае несвоевременногообнаружения холодного абсцесса, он самопроизвольно вскрывается и на его местеобразуется язва, поэтому это осложнение обусловлено теми же причинами, что ипредыдущее. Инфильтраты формируются при бурно протекающей местнойпрививочной реакции.
Келоидные рубцы являются следствием реактивностиорганизма привитого, в их возникновении большую роль также играютнарушение техники введения и выбор места введения вакцины. В появленииосложнений в виде остита имеет значение состояние организма ребенка,соблюдение техники проведения вакцинации, штамм БЦЖ и технологияприготовления вакцины [21, 39, 55, 69, 158, 247, 292].Частота местных осложнений зависит от возраста реципиента и дозывакцины. У новорожденных, введение БЦЖ как инъекции внутрикожной в любомвозрасте не так просто; самая распространенная ошибка заключается в инъекциивакцины слишком глубоко. Глубокая инъекция может привести к инъекционнымабсцессам (2% случаев), более серьезные осложнения, такие, как остеомиелит(0,04%), лимфаденопатия (1%) в большинстве встречаются у детей в возрасте доодного года.
Иммуная дисфункции напрямую связана с диссеминированной БЦЖинфекцией, в порядке 1/1мил вакцинированных [26, 46, 55, 247, 264]. Активноевыявление этого вида осложнений способствует увеличению его частоты средидругих регистрируемых осложнений. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, какосложнение на вакцинацию, связана с иммунодефицитом прививаемого иявляется чрезвычайно редким осложнением [26, 43, 45, 46, 55, 89, 276].Такимобразом,общепризнано,чтопричинамивозникновенияпоствакцинальных осложнений являются: биологические свойства штамма БЦЖ,количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушения техники46введения вакцины, неправильный отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка,измененная реактивность детей, сопутствующая патология [24, 37, 90, 102, 158,247].В России анализ всех причин осложнений после прививки противтуберкулеза у детей позволил получить более полную и новую информацию.
Так,осложнениячащевстречалисьприиспользованиивакцинБЦЖ,рисквозникновения осложнений снижался в 2 раза при применении вакцины БЦЖ-М.Факторами риска в возникновении осложнений после прививки противтуберкулеза являлись: сопутствующая патология у ребенка (42,3%) и нарушениетехники внутрикожного введения вакцины (37,8%). У детей с осложнениями,развившимися после вакцинации в поликлинике, в 77,3% случаях отмеченасопутствующая патология до прививки и в момент развития местнойпрививочной реакции, а у детей с осложнениями, развившимися послеревакцинации, в 67,1% случаев выявлено нарушение техники внутрикожноговведения вакцины [60, 65, 72, 79, 87, 98].Детей с сопутствующей патологией до прививки и в момент развитияместнойпрививочнойреакцииотносяткгрупперискаразвитияпоствакцинальных осложнений, в связи с этим их необходимо вакцинироватьпрепаратом для щадящей иммунизации − вакциной БЦЖ−М [68].С 2008 г.
для вакцинации всех новорожденных в территориях сзаболеваемостью туберкулезом 80 на 100 тыс. используют вакцину БЦЖ-М(приказ №673, от 30.10.07).В России анализ основных клинических признаков и характера течениявыявленных осложнений у детей показал, что в основном, все они развивались ввиде воспалительных изменений на месте прививочной реакции или врегионарных лимфатических узлах.
Осложнения в виде келоидных рубцоввозникли в результате патологического заживления местной прививочнойреакции. Тяжелые осложнения, вызванные БЦЖ, крайне редки и риск их гораздо47ниже [9, 50, 59, 61].Поданнымрядаавторовосложнениявоспалительногохарактерапроявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции.Значительно реже они возникают в более отдаленные сроки − через 1−2 г.,крайне редко − через 3−4 г. после вакцинации [37, 50, 79, 291].Изосложненийвоспалительногохарактерачащепоражаютсялимфатические узлы аксиллярной (подмышечной) области, выявляемые восновном у детей раннего возраста.
Подмышечные лимфадениты − наиболеетяжелый вид осложнений. Появление их различно по времени, чаще − в периодразвития местной прививочной реакции, т.е. от одного до четырех мес с моментавведения вакцины. Может быть и более позднее увеличение, и нагноениелимфатических узлов [35, 40, 65, 72, 82, 100, 103, 173, 174, 211].По данным многолетних исследований, проведенных в разных странахмира (Швеции, Чехии, Финляндии, Чили, Японии, Бразилии), частота костныхосложнений вакцинации БЦЖ колеблется в значительных границах – от 3,2 до36,9 на 100 тыс.
вакцинированных. Сводная статистика свидетельствует о том,что частота БЦЖ−оститов тем выше, чем более совершенны в них системынационального учета осложнений вакцинации, уровень профилактическойработы, а также свойства применяемой вакцины [21, 22, 69, 207, 217, 218, 262,275, 315].Так по данным литературы, в 1971 г. в Швеции из 27 больных БЦЖоститами только у 4 (14,8%) диагноз был подтвержден бактериологически. Всегов медицинской литературе на этот период авторы обнаружили 13 случаевбактериологических верификаций костных осложнений. По данным СанктПетербурга частота бактериологического подтверждения диагноза БЦЖ − оститас учетом результатов методов посева и ПЦР составляет 30% [55, 69,].Встречаются БЦЖ-оститы с поражением костей стопы. При расследованииэтих случаев отмечены грубые нарушения инструкции по применению48препарата, а именно проведение других манипуляций в день вакцинации (вчастности, забор крови на фенилкетонурию) [39, 44, 80].ГенерализованнаявакцинацииБЦЖ,БЦЖ-инфекциявозникающееу–самоетяжелоеноворожденныхсосложнениепервичнымиммунодефицитным состоянием (чаще всего встречаются дети с хроническойгранулематозной болезнью (CGD), тяжелой комбинированной иммуннойнедостаточностью (SCID), гипер IgM синдромом (HIGM), гипер IgE синдромом(HIES или Job’s syndrome) и эктодермальной дисплазией с иммунодефицитом(X-EDA-ID).
Частота генерализованной БЦЖ-инфекции среди новорожденныхпо данным авторов составляет 0,06-1,56 на 1 млн. привитых [13, 26, 30, 45, 46,147, 222]. Это редкие поствакцинальные осложнения, которые связаны сдиссеминациейигенерализациейБЦЖ-инфекцииисопровождаютсяпоражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставнойсистемы и протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфнойклиническойсимптоматикой,обусловленнойтуберкулезнымпоражениемразличных органов и систем [26, 43, 45, 46, 193, 243]. Больной сгенерализованной БЦЖ-инфекцией отличается крайне тяжелым состоянием,склонным к прогрессированию процесса с высоким процентом летальногоисхода. На вскрытии обнаруживают милиарные бугорки и очаги казеозногонекроза, из которых удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, атакже гнойные очаги в печени и других органах.
Доказано, что подобныеосложнения встречаются у детей с иммунодефицитными состояниями [26, 28,30, 45, 46]. Так, по данным Н.Н. Вундцеттель, Л.В. Пичугиной прииммунологическом обследовании 9 детей с генерализованной БЦЖ-инфекциейвыявлены следующие нарушения: хроническая гранулематозная болезнь былавыявлена у 7 детей, гипер-IgM синдром – у 1 ребенка и тяжелаякомбинированная иммунная недостаточность – у 1 ребенка [24, 25, 43].ДетямнеобходимосгенерализованнымпроводитьпоражениемиммунологическоеоргановобследованиеБЦЖ-этиологиидляуточнения49характера иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь и др.) споследующим наблюдением у иммунолога. Противотуберкулезную терапиюпроводят 4 и более препаратами в комплексе с заместительной терапиейиммунологическими препаратами, назначенными иммунологом в соответствии свыявленной патологией [26, 27, 40, 148, 248, 258].При генерализованном поражении БЦЖ с множественными костнымиочагами, необходимо постоянное наблюдение фтизиохирурга.
Оперативноелечение показано в максимально ранние сроки, так как у детей до 3 лет быстронарастают деструктивные изменения в костной ткани [21, 22, 27, 51, 55, 104, 254,275]. По данным ряда авторов учет и регистрация генерализованных осложненийвакцинации БЦЖ должны проводиться индивидуально по каждому случаю спривлечением иммунологов [41, 44, 46, 74, 124, 135, 218].ПоданнымА.А.Шурыгинавструктуреосложненийпревалируютрегионарные лимфадениты (57,4%), холодный абсцесс (14,8%) и оститы (7,7%).Регионарные лимфадениты регистрировались через 1–3 мес после вакцинации.Холодный абсцесс имел место у детей через 1–2 мес после вакцинации. Оститыразличной локализации наблюдались через 12–32 мес только после вакцинации.Таким образом, в подавляющем большинстве случаев осложнения выявленыпосле вакцинации, проведенной в акушерском стационаре [107, 132, 133].Диагностика БЦЖ-осложнений до настоящего времени остается сложной,прежде всего, из-за особенностей течения болезни и трудности лабораторногоподтверждения возбудителя, идентификация которых требует исследований,доступных не всем лабораториям и не всегда дающих положительный ответ.
[67,91, 97, 104, 106, 122, 286].Быстрый и весьма простой метод видовой идентификации был разработанA. Telenti и соавт. С помощью ПЦР амплифицируют фрагмент гена,кодирующего белок теплового шока 65кД, общий для большинствамикобактериальных видов, размером 439 н.п. Затем этот фрагмент подвергают50обработке с помощью двух рестрикционных фрагментов – Bste II и Hae III.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
