Диссертация (1139649), страница 8
Текст из файла (страница 8)
рассмотрел вопросы, касающиесябезопасностииммунизациииммунокомпрометированныхпациентов,собращением особого внимания на иммунизацию вакциной БЦЖ: побочныереакции, связанные с интраназальным введением вакцин и действия,предпринятые к настоящему времени ВОЗ с целью прогнозирования ипредупреждения этих рисков; безопасность вакцин, содержащих мертиолят, ипродолжающиеся усилия ВОЗ в осуществлении мониторинга этой ситуации;обмен информацией между производителями вакцин, контролирующимиорганами и населением по вопросам безопасности вакцин; а такжесовременные данные о возможном побочном влиянии плановой иммунизациидетей на их выживание.
Что касается выживания детей после иммунизации,ГККБВ пришел к заключению, что нет никакой дополнительной информации,40которая подтверждала бы гипотетический повышенный риск смертности средидетей после иммунизации, и подтвердил ранее сделанный вывод об отсутствиидоказательных данных в пользу наличия такой связи [156].На этом заседании был рассмотрен вопрос о безопасности иммунизациивакциной БЦЖ людей c иммунологической недостаточностью. ГККБВ отметилналичие повторных сообщений о развитии местных или диссеминированныхпоражений, обусловленных вакцинным штаммом БЦЖ через несколько летпослеиммунизацииВИЧ-инфицированныхпациентоввакцинойБЦЖ.Необходим более тщательный мониторинг таких побочных реакций натерриториях с высокой превалентностью ВИЧ-инфекции, с обращениемособого внимания на дифференциальную диагностику БЦЖ-инфекции итуберкулеза.
В настоящее время не рекомендуется вносить какие-либоизменения в политику иммунизации, хотя необходимо постоянно оцениватьсоотношение между риском и выгодами от иммунизации, а надзор за ВИЧинфицированнымипациентами,получившимивакцинуБЦЖ,долженпродолжаться не менее 5–7 лет. При разработке новых аттенуированныхвакцин против туберкулеза следует особое внимание уделить вопросамспецифической безопасности их применения у иммунокомпрометированныхлюдей.На основании новейшей информации ГККБВ сообщил ВОЗ оботсутствии научного обоснования для изменения существующих в настоящеевремя рекомендаций ВОЗ об использовании вакцин, содержащих мертиолят, втом числе и о введении первой дозы вакцины против гепатита Вноворожденным детям, а также иммунизацию по показаниям новорожденныхдетей с очень низкой массой тела.
Многие ученые России утверждают, чтовакцина против гепатита В, проведенная детям на 1 сутки после рождения,перед вакцинацией БЦЖ, оказывает свое негативное влияние на течениевакцинного процесса и развитие осложнений после иммунизации [47, 133].41Мнение о том, что совместная прививка против гепатита В и туберкулезаувеличивает число осложнений на вакцину БЦЖ высказывается давно, но онобыла опровергнуто как в России, так и за рубежом. Побочные эффекты приприменении вакцины редки. К важнейшим проблемам относят взаимосвязьвакцинации с развитием у привитых желтухи новорожденных.
Увеличение числаслучаев такой желтухи среди новорожденных послужило поводом заподозритьвакцинацию против гепатита в качестве одного из факторов. Проведенный анализустановил отсутствие взаимосвязи вакцинации против гепатита В с возрастаниемчисла регистрируемых случаев желтухи у новорожденных [17, 19].1.5. Осложнения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, клинические проявления идиагностикаГлавные компоненты Всемирной программы борьбы с туберкулезомвыявление больных и иммунизация против туберкулеза [180, 242, 283, 307]. Впоследние годы широко обсуждается проблема отрицательного действия вакциныиз-за возможного возникновения поствакцинальных осложнений [41, 58, 71, 72, 79,111, 121, 146, 158, 234].
У младенцев и детей с достаточным иммунным ответомпосле введения вакцины БЦЖ часто встречаются нежелательные явления легкойстепени тяжести, в частности, локализованные реакции со стороны кожи. Почти увсех вакцинированных детей в течение 2–4 недель после иммунизациинаблюдается формирование синевато-красной пустулы, что сопровождаетсяболевыми ощущениями, отеком и эритемой тканей [305, 314], а приблизительно у70% вакцинированных – ульцерацией с истечением содержимого пустулы [57, 256,238]. Формирование абсцесса и регионарный лимфаденит возникают у 1–2%вакцинированных [41, 42, 82, 247, 256].
Серьезные нежелательные явленияразвиваются очень редко. На текущий момент отсутствуют рекомендации опредпочтительном использовании определенных штаммов вакцины, имеютсяданные о высокой частоте нежелательных реакций на фоне применения штаммовPasteur и Danish [238, 250, 251, 276].Среди новорожденных и детей, инфицированных ВИЧ или страдающихдругими заболеваниями со снижением иммунореактивности, абсолютный риск42возникновения тяжелых нежелательных явлений на фоне иммунизации вакцинойБЦЖ в сотни раз превышает аналогичные показатели у детей без патологическихизменений со стороны иммунной системы. Показатели частоты развитиядиссеминированнойинфекции,вызваннойштаммомБЦЖ,средиВИЧ-инфицированных младенцев достигает 1% [132, 184, 191, 242, 264, 272] припоказателе общей смертности, равном 75-86 % [143, 184, 249, 301].Кроме того, частота воспалительного синдрома восстановления иммунитетасреди ВИЧ-инфицированных детей, являющихся реципиентами вакцины БЦЖ,достигает 15% [184, 185, 249, 266, 301].Исследование, проведенное в шести странах Европы, выявило широкиеразличия в риске возникновения осложнений после введения вакцины в разныхстранах - от очень низкого (0,001%) в Румынии и Германии, до очень высокого(0,62−1,72%) в Венгрии и Югославии.
В нашей стране частота регистрируемыхосложнений намного ниже, чем в других Европейских странах и составляет 0,03%[8, 62], что связано, с одной стороны, с качеством вакцинопрофилактики, а сдругой – с недостаточной системой мониторинга осложнений БЦЖ.
Рядотечественных и зарубежных авторов отмечают рост числа осложненийвакцинации БЦЖ по мере улучшения системы национального учета [14, 15, 69,253, 275, 309, 138, 253].О реактогенности вакцин БЦЖ/БЦЖ-М принято судить по числу гнойныхлимфаденитов, регистрируемых после ее применения. Отечественные требованияк российскому субштамму БЦЖ регламентируют частоту любых лимфаденитов(не только гнойных) менее 0,06%.
Фактически этот показатель еще ниже – 0,03 –0,04% [7, 50].Противотуберкулезная вакцина − препарат из живых аттенуированныхбактерий БЦЖ, поэтому полностью избежать поствакцинальных осложнений неудается. Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и по существусопутствуют ей с начала ее массового применения. Так, до 1962 г. применялась43пероральная вакцина БЦЖ, в качестве осложнений описывались шейныелимфадениты, причем эти осложнения носили распространенный характер ивстречались в довоенные годы у значительного числа детей в различных городахСССР. Позже в качестве осложнений пероральной вакцины БЦЖ были описаныгрануляционные отиты.
Переход на введение вакцины накожно, а затемвнутрикожно изменил структуру поствакцинальных осложнений.Осложнения диагностируются у детей в различные сроки от моментавведения туберкулезной вакцины. В первые шесть месяцев осложнения послепрививки диагностируются в 70 % случаях [25, 62, 71, 276].В условиях тяжелой эпидемической ситуации по туберкулезу дети сосложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной вызывают особуютревогу. Поэтому при проведении комплекса организационных действий посвоевременномувыявлениюзаболевания,последующемулечениюидиспансерному наблюдению за детьми с данной патологией важно соблюдатьэтапность врачебных мероприятий, как со стороны педиатров, так и фтизиатров.Согласно приказу МЗ РФ от 22 ноября 1995 г.
N324 и указания МЗ РФ от 6июня 1994г. N13−01/13−20 при Российском НИИ Фтизиопульмонологии созданРеспубликанскийцентрмониторингаосложненийпротивотуберкулезнойвакцинации. Все случаи осложнений после прививки вакциной БЦЖ у детей иподростков Российской Федерации регистрируются и анализируются в данномцентре. Так, по данным Центра в 1995 г. в России зарегистрировано 442 случаяосложнений после прививки против туберкулеза, в 1996 г. − 496. Из них 369 детейпривито в 1995 г. Из 369 осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ наразличных территориях России зарегистрировано 54,5% лимфаденитов, 27,9%холодных абсцессов, 7,3% инфильтратов, 8,1% язв, 1,9% келоидных рубцов, 0,3%оститов. В структуре осложнений, развившихся после вакцинации в поликлиникеи после ревакцинации, чаще отмечены холодные абсцессы (50,8% и 33,0%,соответственно), а после вакцинации в родильном доме − лимфадениты (71,4%).Наиболее часто осложнения встречались у детей раннего возраста.44Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс.привитых (0,021%) в 1995 г.
Большую группу составили дети с осложнениямипосле вакцинации − 30,7 (0,031%), а после ревакцинации − 10,9 (0,011%).Показатели частоты осложнений по структуре среди всех привитых выгляделиследующим образом: лимфадениты − 11,5 (0,01%), холодные абсцессы − 5,9(0,06%), язвы − 1,7 (0,002%), инфильтраты − 1,5 (0,002%), келоидные рубцы − 0,4(0,0004%), оститы − 0,06 (0,00006%) [24, 37].ПоданнымРеспубликанскогоЦентрамониторингаосложненийпротивотуберкулезной вакцинации частота осложнений после введения вакцинБЦЖ/БЦЖ-М в России в 2010 году (по сведениям из 56 регионов) составила 20,3на 100 тыс. привитых (после первичной вакцинации – 28,1 (0,028%), после 1-йревакцинации – 6,1 (0,006%), 2-й ревакцинации – 4,4 (0,004%).
При этом всеосложненияносилив основном местный характер. Структура частотыосложнений после противотуберкулезной вакцинации из расчета на 100 тыс.привитых выглядела следующим образом: лимфадениты – 16,7 (0,017%),холодные абсцессы – 7,3 (0,007%), язвы – 0,3 (0,003%), инфильтраты – 0,2(0,0002%), келоидные рубцы – 0,1 (0,0001%), остеиты – 3,2 (0,003%),генерализованная БЦЖ-инфекция – 0,2 (0,0002%) [68].Анализ показателей частоты осложнений после вакцинации и ревакцинацииБЦЖ как в целом по России, так и в регионах свидетельствует о важности оценкисостояния вакцинопрофилактики для обоснования мероприятий по снижениюпоствакцинальной патологии. Изучение этих показателей на всех территорияхвыявило резкое их различие между территориями, как среди вакцинированных иревакцинированных, так и по видам осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
