Диссертация (1139649), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В основе значительной части (91,6%) осложнений (БЦЖ-лимфаденитов,БЦЖ-оститов) лежат преходящие нарушения иммунного ответа за счет внешнихфакторов, а не обусловленные генетически первичным иммунодефицитом.6. При диагностике и дифференциальной диагностике осложненийвакцинацииБЦЖ/БЦЖ-Мвкомплексесмикробиологическими,патоморфологическими исследованиями необходимо применение молекулярногенетических методов (ПЦР в реальном времени) и проб с аллергеномтуберкулезнымрекомбинантным,которыеобеспечиваютдиагностическуюэффективность на уровне 95,5% и 99,0% соответственно.7. Осложнения после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М следует рассматривать каклокальный специфический процесс, врачам общей лечебной сети и фтизиатрамнеобходимо действовать по единому алгоритму, с соблюдением этапностидиагностики, лечения и наблюдением за пациентами.Личный вклад автораАвтором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведенпоиск и анализ литературы, осуществлено ведение, обследование и лечение 358детей с различными проявлениями осложнений вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.Участвовала в проведении иммунологических исследований, в диагностике,леченииидиспансерномнаблюдениизапациентамисосложнениямииммунизации.
Провела сбор и анализ отчетно-статистической формы «Актрасследования осложнения», «Карта регистрации больного после иммунизациитуберкулёзной вакциной» за 2000-2013 год – 3359 карт по субъектам РФ. Весьматериал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализированлично автором.Реализация результатов работыОсновные положения диссертации внедрены в учреждения здравоохраненияРФ, практику работы ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы стуберкулезомДепартаментаздравоохранениягородаМосквы»,детского12отделения НИИ фтизиопульмонологии «Первого Московского государственногомедицинского университета имени И.М.Сеченова», а также в учебный процесскафедрыфтизиопульмонологииГБОУВПО«Российскийнациональныйисследовательский университет имени Н.И.Пирогова».Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 69 научных работ, изних 19 статей в изданиях, включенных ВАК при Минобрнауки России в Переченьрецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованыосновные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени докторанаук, одна монография, одни клинические рекомендации.Апробация диссертацииОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на 22 научнопрактических мероприятиях различного уровня, в том числе на VIII Российскомсъезде фтизиатров «Туберкулез в России: год 2007» (Москва, 2007); научнопрактической конференции с международным участием «Туберкулез у детей иподростков» (Москва, 2009); III ежегодном Всероссийском Конгрессе поинфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2011); Всероссийской научнопрактической конференции «Совершенствование медицинской помощи больнымтуберкулезом» (Санкт-Петербург, 2011); IV ежегодном Всероссийском конгрессепо инфекционным болезням ЦНИИЭ (Москва, 2012); I конгрессе Национальнойассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развитияпротивотуберкулезной службы в Российской Федерации» (Санкт-Петербург,2012); II конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург,2013);межрегиональной«Совершенствованиеорганизациинаучно-практическойпротивотуберкулезныхконференциимероприятийвусловиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» (Якутск 2013); I Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Актуальныевопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей иподростков» (Москва, 2013); II Всероссийской научно-практической конференциис международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и13лечения туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2014); на научнопрактической конференции «Современные направления противодействия истратегиилеченияВИЧ-инфекции»(Ялта,2014);III,IVКонгрессахНациональной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2014, 2015); IIIЕжегодной конференции московских фтизиатров «Профилактика заболеваний какоснова для снижения смертности от туберкулеза в мегаполисе» (Москва, 2015); IIIВсероссийской научно-практической конференции с международным участием«Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детейи подростков» (Москва, 2015), на научно-практической конференции смеждународным участием «Инновационные технологии в диагностике и лечениитуберкулезной(Владикавказ,инфекции2016),удетей,подростковМежрегиональнойивзрослогонаучно-практическойнаселения»конференции«Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи детям и подросткам»(Казань, 2016), IV Ежегодной конференции московских фтизиатров «Государство,медицина и общество в борьбе с туберкулезом в столице», Москва 2016), Научнопрактической конференции «Инновационные технологии в диагностике илечении туберкулезной инфекции» (Ростов-на-Дону, 2016), III Всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Социальнозначимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Сочи, 2016), VКонгрессе Национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2016), XVКонгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционнойпатологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2016).Объем и структура диссертацииДиссертационнаяработасостоитизвведения,обзоралитературы,характеристику материалов и методов, собственных результатов (6 глав), ихобсуждения, выводы, практические рекомендации и списка литературы.
Работаизложена на 315 страницах, содержит 52 таблицы, иллюстрирована 77 рисунками,2 схемами и 8 клиническими примерами. Список литературы включает 135отечественных и 180 зарубежных источников.14ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИТУБЕРКУЛЕЗА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ1.1. Историческая справка о вакцинопрофилактике туберкулезаРост заболеваемости взрослого населения, позднее выявление больных всемье и близком окружении ребенка, катастрофическое увеличение числабольных, выделяющих полирезистентные штаммы МБТ, рост социальнойнапряженности в обществе, миграции населения за счет беженцев из бывшихсоюзных республик и очагов конфликта и ухудшение экологической ситуации вряде регионов РФ способствует увеличению заболеваемости туберкулезомдетского населения [3, 8, 9, 84, 123].Международныеорганыздравоохраненияопределиливкачествеглавнейших компонентов программы борьбы с туберкулезом – выявлениебольных и иммунизацию против туберкулеза [5, 88, 98, 123, 145, 157, 210, 231,238, 270, 283, 284, 306, 300, 314].Оптимальным способом иммунизации считается внутрикожная инъекцияБЦЖ, которая требует высокой техники введения, соблюдения дозы, чтобыполучить высокий уровень гиперчувствительности замедленного типа приминимальном числе поствакцинальных осложнений [261, 292, 297].
Посколькураннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасныхклинических форм туберкулеза, усилия должны быть направлены на широкийохват прививками детей в раннем возрасте [2, 4, 9, 98, 130, 155, 196, 217].Опыт многолетнего применения внутрикожной вакцинации БЦЖ показал,что эффективность ее связана с достаточно высокой иммуногенностьювакцинного препарата, которая во многом обусловлена иммунизирующейактивностьюприменяемогосубштаммаБЦЖисодержаниемчислажизнеспособных особей в нем [61, 108, 292, 177, 295], а также от применяемойдозы и качества проведенной прививки [13, 89, 100, 101, 108, 160, 164, 181].15БЦЖ является старейшей вакциной из тех, которые используются насегодняшний день.
С 1921 года данной вакциной были иммунизированы 4миллиарда людей во всем мире [150, 188, 256].Риск возникновения нежелательных явлений на фоне применения вакциныБЦЖ, в целом, был оценен как низкий. Однако в недавнем прошлом былиполученысведенияотом,чтоиспользованиевакциныулицсоскомпрометированной иммунной системой (например, у ВИЧ-инфицированныхпациентов)можетприводитьквозникновениюинфекции,вызваннойнепосредственно штаммом БЦЖ [144, 150, 236, 242, 249, 264, 298, 301].ПосколькуБЦЖпредставляетсобойживуювакцину,приотсутствиидостаточного иммунного ответа существует повышенный риск проникновениямикобактерий в системный кровоток. Это может приводить к развитиюдиссеминированной инфекции, вызванной штаммом БЦЖ [184, 191, 298].
Такжеимеютсяопасения,чтоиммунизациявакцинойБЦЖможетускорятьпрогрессирование ВИЧ-инфекции у младенцев, инфицированных ВИЧ, путемтриггерного воздействия на механизмы иммунного ответа с последующимраспространением вируса [191, 242, 264]. Таким образом, иммунизация вакцинойпротивопоказана у младенцев, имеющих подтвержденный диагноз ВИЧинфекции или других заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом [143,184, 191].На сегодняшний день позиция ВОЗ состоит в том, что в странах с высокимуровнем заболеваемости туберкулезом (≥ 20 случаев на 100 000 населения)однократная доза вакцины БЦЖ должна быть введена каждому ребенку вкратчайшие сроки после рождения [152, 157, 196].Вакцинация против туберкулеза включена в рекомендуемый переченьиммунизации; она предусмотрена календарями прививок почти 200 стран, свыше150 стран осуществляют ее впервые дни после рождения ребенка.
РевакцинациюБЦЖ проводят 16 стран [112]. Обязательной имммунизация является в 64 странахмира и официально рекомендована в 118 странах [5, 62, 151, 252, 259, 294].16Введение вакцины БЦЖ включено в национальные программы иммунизациидетей в европейских странах с наибольшей распространенностью туберкулеза, а внеэндемичных регионах данную вакцину применяют в популяциях, имеющихповышенный риск развития заболевания [156, 157, 313, 314].В Западной Европе, так же как и в других регионах с низкойраспространенностью туберкулеза, завершение общенациональных программиммунизации вакциной БЦЖ было начато после получения результатовпервоначальных ключевых исследований, которые проводились в бывшейЧехословакии (1961-1972) и Швеции (1975) [194, 268, 288]. Результаты этихисследований продемонстрировали снижение риска возникновения серьезныхклинических форм туберкулеза у детей при слабом защитном эффекте вакциныБЦЖ у взрослых и незначительном влиянии ее использования на заболеваемостьтуберкулезом в глобальном масштабе.Вместе с тем ряд развитых стран с низкой заболеваемостью (10 на 100 тыс.населения) туберкулезом (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ,Япония) прививают БЦЖ только в группах риска, поскольку риск возможностиразвитияпоствакцинальныхосложнений,превышаетрискзаболеваниятуберкулезом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
