Диссертация (1139649), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Затем, последнюю ревакцинацию стали проводить в 17 лет, а с 1986г. в отдельных территориях было разрешено применение только двухревакцинаций БЦЖ – в 7 лет и в 14 - 15 лет (согласно приказа МинистерстваЗдравоохранения СССР № 50 от 14.01.1980 г.) в городах и районах, где29практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей, и где невыявляются локальные формы.С 2003 г. вакцинацию БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным на 3–7 день жизни (приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.2003 г.), а первая ревакцинациядетей (вакцинированных при рождении) производится в возрасте 7 лет(учащиеся первых классов).
Вторая ревакцинация детей производится в возрасте14 лет (учащиеся 9 классов), а также подросткам средних специальных учебныхзаведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения (независимо от показателязаболеваемости в территории).С 2007 г. внесено дополнение в приказ, согласно которого на территорияхс показателем заболеваемости туберкулезом свыше 80 на 100 тыс. населениявакцинация новорожденным проводится вакциной БЦЖ, при более низкомпоказателе заболеваемости туберкулезом – вакцинацию населения проводятпрепаратом БЦЖ-М.
C 2014 г. отменена вторая ревакцинация БЦЖ согласноНациональному календарю профилактических прививок [93].ВакцинатуберкулезнойБЦЖ/БЦЖ-Мвакцинывводитсястроговнутримышечновнутрикожно.илиподкожноПопаданиеприводиткформированию холодных абсцессов. Во-избежании контаминации вакциной руквакцинатора, инструментария и др.
недопустимо совмещение в один деньпрививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.Грубое нарушение техники введения вакцины БЦЖ приводит к нежелательнымпоследствиям. По данным Центра мониторинга осложнений БЦЖ, частотаосложнений на вакцинацию против туберкулеза с поражения костей стопы в 20062007 гг. достигла 9%, что дает основания предполагать нарушение инструкции поприменению препарата [49, 120].Несмотря на несомненные успехи в борьбе с туберкулезом, достигнутыеблагодарявакцинации,химиотерапии,атакжеогромномуколичествуэкспериментальных и клинических научных исследований в этой области, до30настоящего времени ряд аспектов этой проблемы все еще не решены [19, 34, 109,117].Нынешняя глобальная угроза туберкулеза и появление лекарственноустойчивых штаммов заставляют научное сообщество разработать совершенноновую вакцину против туберкулеза [227, 230].
Кауфман К. (K. Kaufmann)высказал мнение о необходимости выработки новой стратегии вакцинациипротив туберкулеза путем создания нового поколения вакцин. Новейшиеэкспериментальные модели животных указали на то, что для успешной защитыот инфекции необходимы протекторные Т-лимфоциты, поскольку эти клеткиучаствуют в патогенезе туберкулеза [225, 226, 227, 228].Разработкаэффективнойвакциныпротивтуберкулезаостаетсяпервостепенным значением для достижения цели глобальной ликвидациитуберкулеза к 2050 г. [150, 152, 139, 196, 230, 283, 284, 296, 308].Большим научным прорывом в исследованиях туберкулеза являетсярасшифровка генетической последовательности M.
tuberculosis – огромнаязадача, которая, практически, завершилась к концу 1996 г. В сравнении М. bovisи M. tuberculosis с аттенуированной BCG была обнаружена делеция трехгеномных участков в вакцинном штамме (RD1, RD2 и RD3). Впоследствииоказалось, что, хотя RD3 присутствует в лабораторных штаммах М.
bovis и M.tuberculosis, до 84% клинических изолятов M. tuberculosis имеют делецию поRD3. Поэтому антигены, кодируемые генами данного участка, не представляютинтереса с точки зрения создания новых противотуберкулезных вакцин. RD2имеется во всех вирулентных лабораторных штаммах и клинических изолятахмикобактерий туберкулеза, однако делеция RD2 обнаружена не во всехсубштаммах BCG, а только в тех, которые были получены из института Пастерав 1931 году и позднее. Такой штамм как BCG-I Russia по отношению кмикобактериям туберкулеза должен быть более иммуногенным. Однакоретроспективный анализ результатов вакцинации различными штаммами BCGмышей [182] и человека [165] показал отсутствие влияния ассоциированных с31RD2 антигенов на защиту от туберкулеза.
Тем самым кодируемые RD2 антигенытакже не могут рассматриваться как первоочередные кандидаты в компонентыновой вакцины. В отличие от двух предыдущих, геномный участок RD1(размером 9,5кб) не был выявлен ни в одном из субштаммов BCG, но обнаруженво всех протестированных лабораторных штаммах и клинических изолятах M.tuberculosis [240, 251, 255].В настоящее время в ряде стран, включая Россию, для улучшения качествавакцинацииведутсяисследованияпоразработкеновыхвакцинпротивтуберкулеза.
В итоге более 200 кандидатов были предложены для проведенияклинических испытаний. Основные направления для получения кандидатов вновые туберкулезные вакцины были следующими: цельноклеточные вакцины,модифицированные вакцины BCG (живые вакцины из атенуированных штаммовM.tuberculosis, атенуированные естественным путем микобактерии) [198], живыевекторные вакцины [34, 50, 118], субъединичные вакцины [241], ДНК-вакцины[34, 197].Неуклонный рост ВИЧ-инфекции заставляет пересмотреть отношение киспользованию живых вакцин у лиц с нарушенным иммунитетом.
Одним изрешений данной проблемы может быть создание с помощью молекулярногенетическойтехнологии«ауксотрофных»БЦЖилиM.tuberculosis.Такназываемые мутанты, лишенные одного или нескольких ферментов, необходимыхдля роста бактерий в течение продолжительного времени [161, 199, 313]. Такогорода вакцины безопасны для применения у лиц с иммунодефицитами, в том числеу ВИЧ-инфицированных людей на асимптоматической стадии заболевания,подвергающимисярискугенерализованнойBCG-инфекциивслучаеиспользования обычного штамма.Терапевтические вакцины, предназначенные для уменьшения длительностихимиотерапии туберкулеза.В настоящее время несколько вакцин-кандидатов находится на разныхстадиях доклинической и клинической разработки [139, 145, 150, 162].32Кандидатом, находящимся на более продвинутой стадии разработки,является поксвирусная векторная вакцина ("Modified Vaccinia Ankara", MVA),способная экспрессировать иммунодоминантный антиген (85А) туберкулезноймикобактерии. Эта вакцина, разработанная консорциумом Оксфорд-Эмерджент,прошла оценку в ходе проведения стадии II b экспериментальных клиническихиспытаний ("Proof-of-concept" (PoC) с участием детей грудного возраста в ЮжнойАфрике [200, 216, 251, 270, 271].Исследуемая группа населения состояла из 2794 вакцинированных БЦЖВИЧ-негативных детей в возрасте 4–6 месяцев, разбитых на две примерноодинаковые группы.
Так 1399 детей получили одну дозу MVA85A, а 1395 детейв контрольной группе получили плацебо (Candin, экстрагированный изC.albicans кожный тест-антиген). Последующее наблюдение велось напротяжении 37 месяцев.Основной целью исследования была оценка эффективности вакцины взащите от заболевания и инфицирования туберкулезной микобактерией. Такоеразграничение важно, так как инфекция приводит к заболеванию туберкулезомлишь среди незначительного меньшинства иммунокомпетентных людей.Одной из дополнительных целей была оценка иммуногенности.
Показателибезопасности, эффективности и иммуногенности описаны в публикациях [216,239, 270, 280].В этом испытании были продемонстрированы безопасность и хорошаяпереносимостьMVA85A,чтоподтвердилоаналогичныерезультаты,полученные в результате проведения предшествующих стадий I и IIaклинических испытаний этой вакцины.
Какие-либо серьезные неблагоприятныереакции (или случаи смерти), наблюдаемые в ходе проведения испытания, небыли оценены организаторами как имеющие отношение к вакцине, и лишьодно серьезное неблагоприятное событие, в связи с которым потребоваласькратковременная госпитализация ребенка, произошло в группе, получавшейплацебо.33Анализ эффективности основан на противопоставлении числа случаевзаболевания туберкулезом среди вакцинированных детей числу таких случаев вконтрольной группе. В группе, получившей вакцину, произошло 32 случаязаболевания туберкулезом, а в группе, получившей плацебо – 39 случаевзаболевания. На основе этих данных была рассчитана эффективность вакцины,составившая 17,3% (95% ДИ: 31,9– 48,2) в отношении определения первичногослучая заболевания туберкулезом, что не представляет статистическойзначимости.
Более того, не было получено доказательств защиты противинфекции, вызываемой туберкулезной микобактерией: квантифероновый тест,являющийся золотым стандартом в диагностике туберкулеза, показал, что былоинфицировано 349 из 2792 детей – 178 в группе, получившей вакцину, и 171 вгруппе,получившейплацебо,соответственно,тоестьрассчитаннаяэффективность вакцины составила 3,8% (95% ДИ: 28,1–15,9).Эта вакцина была проведена через несколько месяцев после того, как вседети получили вакцину БЦЖ. Поэтому возможно, что некоторый уровеньзащиты мог быть обеспечен вакциной БЦЖ, который остался неизменным илибыл лишь незначительно повышен в результате предоставления MVA85A.Во-вторых, в Южной Африке, особенно в Западной Капской провинции,отмечаются исключительно высокие уровни распространенности туберкулезаво всех возрастных группах населения, включая детей раннего возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
