Диссертация (1139649), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Кроме того, с экономической точки зрения, в странах с низкойзаболеваемостью населения туберкулезом невыгодно проводить массовуювакцинацию БЦЖ [153, 186, 202, 246, 304, 307, 313].В конце XIX столетия Роберту Коху удалось выделить палочковидныймикроб, являющийся возбудителем туберкулеза. В отличие от других микробовэта палочка, названная в честь первооткрывателя палочкой Коха (сейчас еепринято называть микобактерией туберкулеза), требует для своего роста влабораторных условиях специальных питательных сред и длительного времени –месяц и более.
Роберт Кох показал, что, если животных заразить очень маленькимколичеством ослабленных микобактерий туберкулеза, болезнь может неразвиваться или наступит самоизлечение. Однако все его попытки создать17вакцину против туберкулеза не привели к желаемому результату, поскольку длясоздания вакцины он использовал убитые микобактерииВ 1906 г. Кальметт отметил, что энтеральное заражение свинокслабовирулентным штаммом бактерий туберкулеза от лошади не вызываетзаболевания.Персистирующиевлимфатическихузлахморскойсвинкимикобактерии, создают резистентность к повторному внутривенному введениювозбудителей [168].Выделив вирулентный штамм микобактерий бычьего типа, выделенный оттелки, страдавшей туберкулезным маститом, Кальметт и Герен отметили утратуспособности к агрегации во время роста (признак вирулентности микобактерий –рост клеток в виде кос) на картофельно-глицериновой среде с добавлениембычьей желчи.
После проведенных 39 подобных пассажей отмечалось такжеизменение морфологии колоний [188, 256].Впервые энтеральная вакцинация БЦЖ была проведена в 1921г. вгоспитале Шарите (Париж) новорожденным на третьем, пятом и седьмом дняхжизни [310]. Вакцинировали детей, находящихся в группе высокого рисказаболевания туберкулезом: матери новорожденных умерли от этого заболевания,и детям предстояло жить с бабушками, страдающими туберкулезом, т.е.находиться в очаге инфекции.
На протяжении всей последующей жизни эти детине заболели туберкулезом. В последующем Кальметт (1927) сообщил, что из 969вакцинированных БЦЖ детей из самого тесного внутрисемейного контакта стуберкулезом в период с 1921 по 1927 г. умерли от этого и другихнеспецифических заболеваний 3,9% детей. Среди невакцинированных детей, изаналогичной группы риска, только от туберкулеза умерли 32,6%. О значении,которое придавалось вакцинопрофилактике туберкулеза, свидетельствует тотфакт, что эта проблема обсуждалась в Гигиеническом комитете Лиги Наций в1928 г. и на Международной конференции по туберкулезу в 1930 г. в городеОсло.
Безвредность вакцины подтвердили обе авторитетные инстанции и18рекомендовали ее для самого широкого применения в мире с цельюпредупреждения туберкулеза [142, 208].В дальнейшем судьба противотуберкулезной вакцины складываласьнепросто: были сторонники, но были и те, которые выступали против внедренияв практику вакцинации БЦЖ. Так, многих специалистов насторожили работы,которые опубликовал Petroff (США, 1929 г.), он утверждал, что БЦЖ можетдиссоциировать на S- и R-формы, первая из которых вирулентна для морскихсвинок. В последующем Petroff и Kraus пересмотрели свои позиции.В 1930 г. вакцинация БЦЖ подверглась жестокому испытанию: в Любекесреди 252 новорожденных, вакцинированных против туберкулеза, большая ихгруппа заболела, и 76 детей умерли от туберкулеза.
С «любекской трагедией»вновь появились скептики, у врачей возникла понятная тревога, однако прирасследовании причин катастрофы выяснилось, что всему виной послужиланебрежность сотрудников лаборатории Deicke в Любеке, в результате чегопроизошло загрязнение вакцины вирулентными микобактериями туберкулезачеловеческого вида.В 1924 г. авторы предложили свой штамм ВCG другим странам. Внастоящее время в большинстве стран, применяют домашний штамм,производный от оригинального штамма БЦЖ, используют свою модификациюоригинальной технологии изготовления препарата. В ВОЗ зарегистрировано 16дочерних штаммов (так называемых субштаммов) БЦЖ.Вакцины БЦЖ, которые используются в настоящее время, производятся в40 центрах, расположенных по всему миру [256].
Многие из них выпускаютвакцину для использования на местах, т.е. непосредственно в стране еепроизводства. Выпускаемые вакцины не являются идентичными. Междувакцинамиразличногопроизводствабылиидентифицированынекоторыеразличия по молекулярным и генетическим характеристикам.
При этом отличия сточки зрения их эффективности и безопасности у человека в настоящее время неизучены [150, 256]. В глобальном масштабе к наиболее часто применяемым19подштаммам вакцины БЦЖ относятся Connaught, Danish, Glaxo, Moreau, Moscow,Pasteur и Tokyo [188]. Все они – дочерние штаммы BCG, полученныеКальметтом и Гереном.Эти субштаммы значительно различаются по морфологии, ростовымсвойствам, составу, способности вызывать гиперсенсибилизацию замедленноготипа и остаточной вирулентности, от которой зависит реактогенность вакцины[142, 208, 209, 238, 267, 277, 282, 292, 293, 303].Пореактогенностиизащитномуэффектувакцинныештаммыподразделяют на слабые, средние и сильные штаммы туберкулезной вакцины.Слабые штаммы – мало реактогенные и оказывают слабый защитный эффект;средние штаммы – имеют среднюю реактогенность и защитный эффект; сильныештаммы – обладают более высоким защитным действием, но они высокореактогенны [235, 238, 314].
Использование в ряде стран слабых штаммов непривело к снижению заболеваемости туберкулеза, поэтому в настоящее времяэти страны используют сильные штаммы, при которых необходимо строгоесоблюдение техники прививки, так как риск поствакцинальных осложненийзначительно возрастает [314]. Российский штамм по реактогенности относится ксредним, однако, по своим защитным свойствам соответствует сильнымштаммам. В ряде стран, например, в Болгарии используют для производстватуберкулезной вакцины российский субштамм БЦЖ [176].ВстранахВосточнойЕвропысвысокимуровнемзаболеваемоституберкулезом, а также в государствах, ранее входивших в состав СоветскогоСоюза, доминирующим подшштаммом вакцины БЦЖ является Moscow.
Хотяимеются сведения о более выраженной иммуногенности подштаммов вакциныБЦЖ Danish и Pasteur [314] преобладание эффективности вакцинации этимиподштаммами не было продемонстрировано в клинической практике [238]. Всвязи с этим, указания, касающиеся предпочтительного использования каких-либоштаммов вакцины БЦЖ, на сегодняшний день отсутствуют [256].20Несмотря на значительные антигенные различия между известнымиштаммами БЦЖ (табл.3.1), не удалось доказать существенную разницу в ихпротективной активности [238].Таблица 3.1Характеристики штаммов вакцины БЦЖ(Milstein & Gibson, 1989)Характеристика штаммаШтамм БЦЖМРВ 70ДимерМетокси-Микоцид ВКолониимиколатТокио-172+++++РаспространенныеМоро(Бразилия)++++НеопределялиНе определялиРоссийский++++НеопределялиНе определялиШведский++Неопределяли+НеопределялиНе определялиГлаксо-1077++/---КомпактныеКопенгаген1331---+РаспространенныеПастер1173Р---+РаспространенныеВ 1996 г.
было установлено, что вакцинные штаммы БЦЖ различаются по16 генетическим областям, которые были обозначены как RD области (от англ.region of deletion). Эти области представляют собой значительные делециигенетического материала, размер которых колеблется от 2 до 12,5 тысячнуклеотидов. Мahairas с соавт. [240] применили вычислительную геномнуюгибридизацию для сравнения вирулентных М. bovis и M. tuberculosis саттенуированной М. bovis BCG и обнаружили делецию трех геномных участковв вакцинном штамме.
Эти геномные участки были обозначены как RD1, RD2 иRD3 (табл. 3.2).21Таблица 3.2Характеристика делеций в разных штаммах БЦЖ (Mostowy и соавт., 2003)штамм BCGRDчисло RDкол-во ORFЧислоутраченныхпар основанийRussiaRD1, RDRussia21111061MoreauRD1, RD1621517066JapanRD1199458SwedenRD1199458BirkhaugRD1199458PragueRD1, RD222020246GlaxoRD1, RD2,RDDenmark/Glaxo32220972DenmarkRD1, RD2,RDDenmark/Glaxo32220972TiceRD1, RD2, nRD1832321793ConnaughtRD1, RD2, nRD18,RD842725221FrappierRD1, RD2, nRD18,RD8,53027192RDFrappierPhippsRD1, RD2, nRD1832321793PasteurRD1, RD2, nRD18,RD1443130866Примечание* Штаммы BCG перечислены в порядке их получения из института Пастера (1924год для штамма Russia).
ORF – открытые рамки считывания (потенциальные гены).Комитетом экспертов ВОЗ по биологической стандартизации в 1966 г.сформулированы первые международные требования к вакцине БЦЖ [201]. Этитребования впоследствии были пересмотрены. В требованиях определеныусловияпроизводствавакциныБЦЖ,гарантирующиеустойчивость,безопасность и эффективность препарата, а также описаны требования и тесты,необходимые для контроля исходного материала и готового препарата вакцины.Наши исследователи (сотрудники ГИСК им. Л.А.Тарасевича под руководствомпроф.
Яблоковой Т.Б.) активно участвовали в этой работе. В настоящее время вбольшинстве стран вакцины получают выращиванием БЦЖ в виде пленки наповерхности жидкой синтетической среды в течение 6–11 суток [78, 109, 160,22292]. Полученная масса гомогенизируется шуттелированием с металлическимибусами. Степень гомогенизации, особеннодисперсностизависитпоказательважна, так какжизнеспособностивакцины.от степениСуспензиягомогенизированной бакмассы подвергается высушиванию из замороженногосостояния(лиофильноевысушивание),апередиспользованиемресуспендируются в солевом растворе или дистиллированной воде.
Показательжизнеспособности значительно снижается при лиофильном высушивании и этоучитывается при производстве препарата [52, 54].Во избежание каких-либо генетических изменений субштаммов БЦЖ ВОЗне рекомендовала производство любой партии вакцины из культур, претерпевшихболее 12 пассажей. У нас в стране разрешено использовать не более 6 пассажей, афактически для производства отечественной вакцины применяют 4–5-й пассажи[49].Наиболее важным показателем качества вакцины является ее протективнаяспособность, выражающаяся процентом снижения риска инфекции, связанного свакцинацией[281,289].Приподсчетеэтогопоказателяучитываютзаболеваемость среди вакцинированных и невакциннированных. Основныетрудности в определении (подсчете) заболеваемости среди вакцинированных иневакцинированных лиц заключаются в том, что на эти показатели влияютфакторы, непосредственно не связанные с вакцинацией или с вакциной, а вдействительности обусловлены другими факторами, например: различиями вестественной резистентности людей, степени контакта с больным туберкулезом,сроках наблюдения или особенностями диагностики в этих группах [129, 278].В 70-е годы прошлого века в СССР Н.А.Шмелевым, З.С.Земсковой иИ.Р.Дорожковой было выявлено, что L-формы БЦЖ вегетируют в организмечеловека в среднем в течение 7–8 лет после первичной вакцинации, создаваязащитную стимуляцию иммунной системы к вирулентной туберкулезнойинфекции.
Позже работами отечественных и зарубежных исследователей былопоказано, что, с одной стороны, микобактерии БЦЖ персистируют в организме23длительное время в виде L-форм, с другой - использование не 2 ТЕ, а 50 или 100ТЕ для постановки пробы Манту позволяет выявить ГЗТ при наличиивыраженного прививочного знака через 10–15 лет после вакцинации. Кроме того,в стране были проведены специальные исследования, которые показалицелесообразность проведения двукратной, а не трехкратной ревакцинации БЦЖ в 7 и 14 лет. Показатель заболеваемости детей при этом не возрастает, а угасаниепоствакцинальной гиперсенсибилизации замедленного типа (ГЗТ) на 2 ТЕтуберкулина,позволяетлегчевыявлятьинфицированиемикобактериямитуберкулеза [6].Внастоящеевремямноголетниенаблюдениязапривитымиинепривитыми, проведенные многими учеными мира, под эгидой ВОЗ показали,чтовакцинацияБЦЖснижаетзаболеваемость,смертность,атакжепредупреждает развитие остротекущих форм туберкулеза [87, 113, 196, 278, 307,313].
Большинство зарубежных исследователей доказали, что вакцинация БЦЖснижает заболеваемость у привитых на 75-80% по сравнению с непривитыми[238]. Однако ряд исследователей считает, что этот показатель в зависимости отприменяемой вакцины и возраста вакцинируемых может быть значительно ниже[278].1.2. Ответ на иммунизацию, пути введения вакцин БЦЖ/БЦЖ-МПри вакцинации БЦЖ развивается клеточный иммунный ответ, взначительной степени определяющийся активностью макрофагов. При введениивакцины БЦЖ происходит распространение бактерий из места инокуляции полимфатическим сосудам в местные лимфатические узлы; при этом отмечаетсявыработка такого же иммунного ответа, как и после естественной первичнойинфекции вирулентным возбудителем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
