Диссертация (1139649), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Механизм защиты, формирующийся привведении туберкулезной вакцины, заключается в ограничении гематогенногораспространения бактерий из места первичной инфекции, опосредованноиммунологическойпамятьюТ-лимфоцитов,индуцированнойпервичнойинфекцией БЦЖ, что показывают экспериментальные исследования [53].24Защитный иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерночерез шесть недель после вакцинации [1, 66]. Результаты опубликованногосистематического обзора свидетельствуют о продолжительности защитногоэффекта вакцины БЦЖ до 10 лет [289].Доказано,чтовакцинацияБЦЖнеснижаетрискзаражениямикобактериями туберкулеза, но предупреждает развитие наиболее опасныхклиническихформтуберкулеза(милиарныйтуберкулез,туберкулезныйменингит), связанных с гематогенным распространением бактерий [5, 8, 59, 65,156, 224, 237, 295, 302, 313, 314].Подавление гематогенного распространения возбудителей туберкулезаснижает риск развития заболевания или реактивации процесса.
Именно потому,что снижается риск заболевания, а не предупреждения самой инфекции,существуют различия в протективном эффекте БЦЖ, зависящие от типатуберкулезной инфекции. При обследовании новорожденных, привитых БЦЖ,было показано, что эффективность вакцинации (т.е. мера защиты оттуберкулеза) может изменяться в широком диапазоне в зависимости от формытуберкулеза и различных территорий. [33, 96, 171, 196].По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): защитнаяэффективностьБЦЖпротиввозникновенияпервичноготуберкулезногокомплекса и лимфаденита составляет – 32%, туберкулеза костей – 39%, а оттаких форм как, туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез 52%и 80% соответственно. Уровни защиты вакцины колебляться в диапазоне от 53%в Экваториальной Гвинее и 54% в Эфиопии, более чем 99,5% в Индии и Китае[145, 283]. Эффективность вакцинации составляет более 80%, однако существуюти признаны осложнения после проведения вакцинации [33, 96, 190, 244, 283].В мировой практике было использовано множество способов введениявакцины туберкулезной.
Первоначально применялась пероральная вакцина,однако, из-за низкой дозировки иммунный ответ был недостаточный [310]. Прииспользовании массивных доз (сотен миллиграмм) резко возрастало количество25поствакцинальных осложнений [269]. Еще одним отрицательным качествомжидкой вакцины был недолгий срок ее хранения, который не превышал 2–8недель [127].Далее была предпринята попытка изучения интраназального методавведения вакцины в эксперименте, которая не нашла выхода в практику.Определенное время использовался накожный метод. Для этого использовалисьразличные скарификаторы, струйные инъекторы.
Однако, было выявлено, чтовакцинируемый не получает всю дозу препарата, а попытки увеличить дозуприводили к большим изъязвлениям на месте инъекции, в связи с чем метод былвпоследствии отвергнут.Исследованиями многих авторов показано, что внутрикожное введениепрепарата обеспечивает более точную дозировку, также оно экономичнее иэффективнее [154, 257].
Местом инъекции служит поверхность плеча наднижней частью дельтовидной мышцы, чтобы «задействовать» подмышечныелимфатические узлы вместо надключичных и, тем самым, свести к минимумучисло поствакцинальных лимфаденитов.На месте введения внутрикожной инъекции вакцины БЦЖ развиваетсяспецифическая реакция в виде папулы в размере 5–10 мм в диаметре. Уноворожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4–6 недель.Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 мес, иногда и в болеедлительные сроки.
К 6 мес в норме должен полностью сформироватьсяпоствакцинальный рубчик. У ревакцинированных местная реакция начинаетразвиваться через 1–2 недели, и формирование рубчика также заканчиваетсябыстрее. Размер рубчика зависит от дозы введенной вакцины и штамма,используемого для ее производства [35, 61, 63].На характер рубчика могут оказывать также влияние некоторыеособенности вакцинируемого (например, у представителей некоторых рас частопроисходит образование келоидного рубца [161].
Поствакцинальный рубчикостается на месте введения вакцины в течение многих лет [59, 61, 63].261.3. Противотуберкулезная вакцинация в России и ее перспективыВ 1924 г. Calmette предложил культуру БЦЖ для широкого изучения;указанный штамм был привезен в Москву Л.А. Тарасевичем, который получил отCalmette необходимую информацию о его культивировании и способахприготовления вакцины. В 1925 г.
штамм зарегистрирован в Институте сыворотоки вакцин как «БЦЖ-1».В СССР изучение нового штамма микобактерий проводили в трехинститутах: в Государственном контрольном институте вакцин и сывороток подруководством Л.А. Тарасевича и А.И. Тогуновой, Московском институтеинфекционных болезней им. И.И. Мечникова и Харьковском санитарнобиологическоминституте.Ценностьпроведенныхвпоследующемотечественными авторами исследований [114, 127] заключалась в том, что они нетолько подтвердили безвредность штамма БЦЖ, но и доказали наличие у негоостаточной вирулентности.
Это свойство вакцинного штамма обуславливает егоспособность приживаться и достаточно длительное время размножаться впривитоморганизме,вызываяегоиммунологическуюперестройкубезклинического проявления специфического инфекционного заболевания.Л.А. Тарасевич (1926) и А.И. Тогунова (1932), показали, что вакцина БЦЖвбольшихдозировкахможетвызватьобразованиеспецифических,преимущественно эпителиоидно-фиброзных бугорков, что связано с наличием,так называемой, остаточной вирулентности штамма БЦЖ. Авторы, однако,подчеркивали доброкачественный характер этих изменений. К этому временибыла подтверждена невозможность усиления, т.е.
реверсии, вирулентностиштамма.В 1926 г. Центральная комиссия БЦЖ под председательством Л.А.Тарасевичавынеслазаключениеовозможностиначатьвакцинациюноворожденных, имеющих контакт с больным туберкулезом. В 1942 г. в СССРбыл издан закон об обязательной вакцинации новорожденных в городскихродильных домах (приказ НКЗ №448 от 31 августа 1942 г.), а в 1953 г. –27новорожденных сельских местностей и неинфицированных туберкулезом детейдошкольного возраста и учащихся (постановление Совета Министров СССР№3989 от 25 октября 1948 г. и приказы МЗ СССР №676 от 12 ноября 1948 г.
и№584 от 3 июля 1952 г.).С 1948 г. началось участие ВОЗ в контроле качества БЦЖ. Системаконтроля качества вакцины БЦЖ периодически подвергается пересмотру подэгидой ВОЗ, совершенствуются методы ее производства инаша странапринимает в этом активное участие. Выпуск вакцины БЦЖ в нашей странеосуществляетсявсоответствиисмеждународнымиинациональнымитребованиями с обязательным включением в контрольные испытания референспрепарата.Как и в других государствах, в СССР вначале вакцину применяли вжидком виде энтерально – через рот. Однако срок годности жидкой вакцинысоставлял всего 2 недели, так как количество жизнеспособных клеток в ней кконцу этого срока значительно снижалось.
Такой короткий срок былнедостаточным для успешного применения вакцины БЦЖ в нашей большойстране, да и холодильников для ее хранения практически не было. Работа надсовершенствованием вакцины позволила увеличить срок годности живойвакцины до 2 мес, а с годами метод введения вакцины через рот был замененнакожнымметодом,которыйприменялсядо1962г.Отечественныеисследователи в 1944 г. первыми в мире получили сухую вакцину БЦЖ,жизнеспособность которой сохранялась более года, и внедрили метод еепроизводства в практику [70].
Позже были проведены исследования, доказавшиебольшую эффективность вакцинации при внутрикожном введении БЦЖ и,начиная с 1962 г. по всей стране, был осуществлен переход на внутрикожнуювакцинацию с помощью специально разработанного для этой цели препаратасухой вакцины БЦЖ [59, 60].За рубежом для вакцинации новорожденных используют половинную дозувакцины БЦЖ, разводя ее.
В нашей стране для щадящей иммунизации в 1980-х28годах была разработана вакцина БЦЖ-М, содержащая уменьшенную вдвоеантигенную нагрузку за счет снижения количества убитых клеток БЦЖ [49, 57,63, 103, 115, 116, 181]. Применение вакцины БЦЖ-М значительно увеличиваетиммунную прослойку среди детского населения и сопровождается меньшимколичеством поствакцинальных осложнений.
В настоящее время в Россиимассовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумяпрепаратами – вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Вакцина БЦЖ-М, разработанная сцелью щадящей первичной иммунизации, в дальнейшем с 2008 г. сталаприменятьсядлявакцинациивсехноворожденныхвтерриторияхсзаболеваемостью туберкулезом 80 на 100 тыс. и ниже. Для ревакцинациииспользуется только вакцина БЦЖ.Вакцина БЦЖ-М – препарат с уменьшенным вдвое весовым содержаниеммикобактерий БЦЖ, в основном, за счет снижения количества убитых клеток.Обе вакцины готовят из одного и того же посевного материала – М.bovisштамм BCG-1 Russia. Отечественный штамм БЦЖ (BCG-1 Russia или, как егоеще называют в зарубежной литературе, «Моscow») занимает при высокойиммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди другихсубштаммов.Этоозначает,чтопривысокихзащитныхсвойствахприготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокойреактогенностью.С момента внедрения массовой вакцинации в нашей стране первичнуювакцинацию осуществляли новорожденным детям на5–7 день жизни.Ревакцинации подлежали здоровые дети в возрасте 7, 12 и 17 лет и взрослые до30 лет с отрицательной реакцией на внутрикожное введение туберкулина ППД-Лв дозе 2 ТЕ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
