Диссертация (1139640), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Вовторой подгруппе значения среднего усилия сокращения варьировали надоминирующейсторонев пределах143,0– 166,3 мкВ∙с, нанедоминирующей стороне – в пределах 99,4 116,0 мкВ∙с. Эти различияинтерпретировали как признаки напряжения жевательной мускулатуры иболее интенсивно протекающих процессов адаптации к несъемнымортопедическим конструкциям в ответ на смену доминирующей стороныжевания.Количественные результаты определения по шкалам субъективной иобъективной оценки результатов лечения в этих подгруппах первойклинической группы представлены в табл.
5.1.Изпредставленныхданныхвидно,чтопроцессвозвращенияпривычной доминирующей стороны жевания у пациентов после наложенияи фиксации несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантатысопровождается относительным ухудшением общих результатов лечения поданным субъективной шкалы ВАШ и объективной оценочной шкалы КДА.У пациентов первой подгруппы в период адаптации к зубным протезам(3-6 месяцев с момента начала эксплуатации) показатели ВАШ снижались на17422,3%, в то время как у пациентов второй подгруппы – только на 9,3%(p<0,01).Таблица 5.1 - Показатели адаптации к несъемным протезам с опорой навнутрикостные имплантаты у пациентов первой клинической группы натретьем этапе исследования (Ме [Q1÷Q3])Первая клиническая группаПерваяВтораяСрокиподгруппаподгруппаНачало7,2 [6,7 ÷ 7,8] *7,5 [7,0 ÷ 8,1] *ВАШ, см 9,6 [9,2 ÷ 9,8]3-6 мес.5,6 [5,2 ÷ 6,0] *6,8 [6,1 ÷ 7,6] *#9-12 мес.8,0 [7,4 ÷ 8,5]8,7 [7,8 ÷ 9,1]3-6 мес.11,5 [11,1 ÷ 11,8]5,2 [4,8 ÷ 5,5] #КДА, ед.9-12 мес.6,7 [6,4 ÷ 6,9]4,4 [4,0 ÷ 4,6] #* – p<0,01 с группой сравнения, # – p<0,01 между подгруппамиПоказательГруппасравненияНебольшие различия сохранялись к 9-12 месяцам наблюдения.Аналогичным образом, у пациентов первой подгруппы КДА к 3-6 месяцампосле наложения и фиксации несъемных зубных протезов с опорой навнутрикостные имплантаты был в 2,21 раза выше, чем величина показателяво второй подгруппе (p<0,01).
К 9-12 месяцам величины КДА в подгруппахразличались в 1,53 раза.Анализируя полученные результаты, мы исходили из представлений отом, что показатели двух использованных аппаратных методов исследованияжевательной функции достаточно хорошо отражают его спецификуадаптации к зубным протезам и дополняют друг друга при совместномиспользовании [Хватова В.А., 2007; Долгалев А.А. с соавт., 2010; Durso F.T.et al., 2012].Результаты показали, что адаптация к несъемным зубным протезамсопровождается периодом относительно высоких и непривычных нагрузокна установленные протезы за счет повышенной функциональной активностижевательной мускулатуры.
Неконтролируемые нагрузкина протезы,установленные на внутрикостные имплантаты способны провоцировать175микротравмы,проникновениеинфекциивзонуостеоинтеграциииспособствовать ее нарушению за счет развития вторичных осложненийвплоть до потери имплантатов [Moraschini V., 2015].
В итоге, практически удвух третей пациентов в течение 3-6 месяцев периода адаптации к съемнымпротезам с опорой на внутрикостные имплантаты происходит возвращение кпривычной функционально доминирующей стороне жевания. Этот процесс,как показали результаты нашего исследования, сопровождается временнымснижением удовлетворенности результатами лечения, как с точки зренияврача-стоматолога, так и пациента.5.2. Типы функционального окклюзионного рельефа и ихраспределение у практически здоровых лицДля определения типа окклюзионного рельефа использовали методкомпьютерной окклюзографии, подробно описанный в разделе 2.5.В качестве объекта для исследования биометрических характеристикрельефа могли использоваться гипсовые модели челюстей, получаемые впроцессе изготовления ортопедических конструкций, либо окклюзограммыполучали непосредственно в полости рта.
Для определения границбиологическойнормыичастотывстречаемостиотдельныхтиповокклюзионного рельефа было обследовано 56 волонтеров. Напомним, что всоответствии с рекомендациями В.И. Шемонаева (2012), при величине КФСменее 2.2 зуб по роли в жевательной функции относили к преимущественнодробящему типу ФОР, между 2,3 и 4,4 – к смешанному типу, более 4,5 – кпреимущественно перетирающему типу ФОР. Количественные данныеприведены в табл. 5.2.Функциональная площадь дробления у боковых зубов нижней челюстиварьировала по медиане от 28,5 мм2 для первого премоляра, до 65,8 мм2 дляпервого моляра, функциональная площадь перетирания – от 90,2 мм2 дляпервого премоляра, до 409,5 мм2 – у первого моляра.176Это обеспечивало для первых премоляров нижней челюсти среднийКФС, равный 3,16, и отнесение в 85,7% к смешанному типу, в 14,3% - кпреимущественно дробящему.Таблица 5.2 - Функциональные показатели окклюзионного рельефа боковыхзубов в группе волонтеров (Ме [Q1÷Q3])ПоказателипервыепремолярывторыепремолярыпервыемолярывторыемолярыНижняя челюстьФункциональнаяплощадьдробления, мм2Функциональнаяплощадьперетирания, мм2Коэффициентфункциональнойспособности28,5[27,0÷30,3]55,7[53,1÷58,4]65,8[62,9÷68,1]31,2[28,8÷35,6]90,2[85,8÷95,6]217,0[181,8÷253,3]409,5[378,2÷442,4]170,2[158,4÷182,6]3,16[2,62÷3,57]3,90[3,39÷4,46]6,22[5,59÷7,18]5,46[5,06÷5,89]Верхняя челюстьФункциональнаяплощадьдробления, мм2Функциональнаяплощадьперетирания, мм2Коэффициентфункциональнойспособности71,4[67,9÷75,2]95,3[91,0÷99,5]112,6[106,8÷119,1]30,8[28,9÷32,5]149,3[142,8÷156,5]6.30160,6[152,4÷167,6]206,7[197,1÷215,5]165,2[157,9÷173,0]2,09[1,73÷2,44]1,69[1,35÷2,03]1,84[1,47÷2,19]5,36[4,82÷5,71]У вторых премоляров нижней челюсти КФС был несколько выше (3,90по медиане), в связи с чем могли быть выделены зубы с преимущественнодробящим (5,4%), смешанным (75,0%) и преимущественно перетирающимФОР (19,6%).
Нижние первые моляры имели в среднем самый большойКФС (6,22), но за счет высокой вариабельности показателя 7,1% зубовоказывались по величине показателя отнесенными к смешанному ФОР,остальные 92,9% - к преимущественно перетирающему. Нижние вторые177премолярыувсехпациентовотносилиськпреимущественноперетирающему типу ФОР (средний КФС – 5,46).На верхней челюсти функциональная площадь дробления у боковыхзубов была несколько выше, чем на нижней челюсти, и варьировала помедиане от 30,8 мм2 для второго моляра до 112,6 мм2 для первого моляра.Функциональная площадь перетирания, соответственно, была минимальнойу первых премоляров (149,3 мм2), максимальной – у первых моляров (206,7мм2 ).
В итоге это обеспечивало КФС премоляров и первых моляров верхнейчелюсти в пределах от 1,35 до 2,44, благодаря чему в подавляющем числеслучаев такие зубы могли быть отнесены к преимущественно дробящемутипу ФОР. КФС вторых моляров верхней челюсти в среднем составлял 5,36и имел незначительный разброс значений вокруг медианы. Эти зубы в 100%случаев относили к преимущественно перетирающему типу.Выделение типов ФОР конкретных обследуемых лиц проводили поалгоритму, описанному в разделе 2.5.В итоге, сочетание, при котором премоляры верхней челюстиотносятся к преимущественно дробящему ФОР; премоляры нижней челюсти– к смешанному; второй моляр верхней челюсти и оба моляра нижнейчелюсти – к перетирающему ФОР (определено как основной ФОР человека),было выявлено в группе волонтеров в 46,4% случаев. Преимущественнодробящий тип ФОР (все премоляры и первый моляр верхней челюстиотносятся к преимущественно дробящему ФОР; первый моляр нижнейчелюсти – к смешанному; вторые моляры – к преимущественноперетирающему ФОР), выявлен в 30,4% наблюдений.
Преимущественноперетирающий тип ФОР, характеризующийся преимущественно дробящимФОР у верхних премоляров, смешанным – у первых моляров верхнейчелюсти и преимущественно перетирающим ФОР – у остальных моляров,был выявлен в 16,1% случаев. Сочетание преимущественно дробящего ФОРу первых премоляров верхней челюсти, преимущественно перетирающего178ФОР – у вторых моляров нижней челюсти при смешанном ФОР у остальныхзубов (аморфный тип ФОР), зарегистрировано в 7,1% случаев.Само по себе выявленное расслоение популяции на определенныетипы по функциональной организации определенной системы являетсяскорееправилом,чемисключением.Всовременнойстоматологииприсутствуют самые разные типологии по соматической, биохимическойили же динамической вариабельности тех или иных систем [ДмитриенкоС.В., 2012; Загорский В.А.
2012; Harford J. 2009].Выявленные нами закономерности распределения зубов по их участиюв акте жевания находятся во взаимосвязи с другими особенностямиморфотипа человека. Их наличие, по определению, должно оказыватьвлияние на частоту и интенсивность развития поражений конкретных зубовбокового ряда [Linjawi A.I. 2016; Shah F.K., 2012; Thiesen G., 2016].Так, лица с наличием преимущественно перетирающего типа ФОРимеют определенную склонность к чрезмерному истиранию контактирующихповерхностей, у них чаще создаются условия для недостаточного очищенияповерхности зубов и межзубных промежутков. В связи с этим, такойконтингент людей более подвержен риску развитию патологии со сторонытвердыхтканейфункциональнойзуба,унихконгруэнтностивероятнееразвиваютсяокклюзионныхнарушенияповерхностейзубныхпротезов по мере их эксплуатации.
У лиц с наличием боковых зубовпреимущественно дробящего типа ФОР созданы условия для динамическойперегрузки тканей пародонта (или костной ткани, окружающей имплантаты) сразвитием воспалительного процесса в них с угрозой последующей потеризубов и/или зубных протезов.Таким образом, компьютерный анализ биометрических характеристикбоковых зубов, проведенный на основании компьютерных окклюзограмм,позволяет у каждого пациента сформировать доказательное представление офункцияхконкретногозубавактежевания.Такоеисследование179предоставляет новые возможности для индивидуального воссозданияутраченного рельефа зуба при его реставрации или протезировании.Дополнение этих данных расчетом функциональных показателей позволяетвыйти на формирование окклюзионного рельефа всей группы боковых зубовс учетом типа ФОР данного человека.
В таком случае при изготовлениизубного протеза в нем будут минимизированы риски аномальныхмеханических нагрузок в акте жевания, и созданы условия для максимальноблагоприятноготеченияпроцессаортопедическимконструкциям.Вадаптацииэтомикстоматологическимзаключаетсясущностьиндивидуально-типологического подхода в случае лечения частичногоотсутствия зубов несъемными протезами с опорой на внутрикостныеимплантаты.5.3. Разработка протокола лечения пациентов несъемнымизубными протезами с учетом типа функционального окклюзионногорельефаВеличины, полученные в предыдущем фрагменте исследования, былииспользованы для разработки клинического протокола лечения для данногоконтингента пациентов с использованием индивидуально-типологическогоподходакизготовлениюфункциональногоокклюзионногорельефанесъемных зубных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты.Общий алгоритм возможных изменений, при котором необходимый сточки зрения рельеф отличается от очевидного на основании общепринятогомоделирования, приведен в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
