Диссертация (1139640), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Силиконовый ключ необходим технику дляконтроля выполнения окклюзионного рельефа керамический облицовки.Временные конструкции фиксировали на материал для временной фиксации.Завершали посещение полным комплексом диагностики.В третье посещение на 7-й день протезирования лечения проводилиприпасовку и фиксацию постоянных несъемных постоянных конструкций на186материал для временной фиксации. Посещение завершали определениемпоказателей по опросникам ВАШ и КДА.В четвертое посещение на 28-30 день лечения проводили фиксациюпостоянных несъемных конструкций на материал для постоянной фиксациии «полный комплекс» обследования, получали контрольные оттиски иотливали контрольные модели по предложенной нами методике.
Приналичии жалоб или объективных признаков нарушений окклюзии проводиликоррекциюокклюзионно-артикуляционныхвзаимоотношенийзубовметодом избирательного сошлифовывания.Во время контрольных посещений в сроки через 6 и 12 месяцев послезавершения лечения осуществляли осмотр полости, проводили полныйкомплексобследования,включаяопросникиВАШиКДА.Принеобходимости осуществляли коррекцию окклюзионно-артикуляционныхвзаимоотношений зубов методом избирательного сошлифовывания.Вариантпримененияразработанногоалгоритмаиллюстрируемследующим клиническим примером.Пациентка Л., 36 лет, обратилась в клинику «Президент» дляпроведения ортопедического этапа лечения.
Объективно: ортогнатическийприкус, пломбы 12, 13, 14, 15, 37 и 43 зубов, краевое прилеганиеудовлетворительное. Коронки 26 и 45 зубов, искусственный 46 зуб наимплантате. 17, 35 зубы отсутствуют, на месте 35 – приживленныйимплантат Astra Tech с формирователем десны, воспалительная реакция покраю прилегания отсутствует. ISQ - 58,0 усл. ед. Рентгенологически:полноценная остеоинтеграция, плотность костной ткани между 34 зубом иимплантатом – 0,33, между 36 зубом и имплантатом – 0,37, под имплантатом–0,36,костнойпластинкиальвеолярногоотростка–0,61,рентгенологические признаки патологии губчатой кости костной пластинкиотсутствуют.187Результаты определения функциональных показателей жевательногозвена зубочелюстной системы: сила сокращения жевательной мускулатурына правой (функционально доминирующей) стороне – 218 Н, на левой (недоминирующей стороне) – 164 Н.
Максимальная амплитуда ЭМГ справа –1,65 мкВ, слева – 1,22 мкВ; среднее усилие сокращения справа – 204,5мкВ*с, слева – 169,2 мкВ*с. Результаты по ВАШ – 7 баллов.Проведенполныйкомплексопределенияиндивидуальныхбиометрических характеристик окклюзионных поверхностей боковых зубовс расчетом функциональных показателей окклюзии и определением ФОРпациента (преимущественно перетирающего типа) (табл. 5.7).Таблица 5.7. - Функциональные показатели окклюзии боковых зубовпациенки Л., 36 лет до начала леченияЗубПоказательДоминирующаясторонаSк4,4Sд83,314Sп158,3КФС1,9Sк6,8Sд42,915Sп77,2КФС1,8Sк7,7Sд84,516Sп194,3КФС2,317Sк8,8Sд46,047Sп354,2КФС7,7Sк13,7Sд81,546Sп342,3КФС4,2Преимущественноперетирающий тип ФОРПоказательЗубНе доминирующаясторона4,6Sк76,9Sд24161,5Sп2,1КФС7,3Sк61,0Sд25103,7Sп1,7КФС8,1Sк104,4Sд26219,2Sп2,1КФС6,941,6349,48,4SкSдSпКФС7,942,2388,29,214,094,9379,74,0SкSдSпКФСSкSдSпКФС2737361884544SкSдSпКФС8,448,8107,42,2SкSдSпКФС-Sк6,5Sд31,2Sп56,2КФС1,8Цветом помечены отсутствующие и искусственные зубы6,834,669,32,03534Диагноз: частичное отсутствие зубов (17, 35).
Внутрикостныйимплантатнаместе35-гозубасполноценнойостеоинтеграцией,подготовленный к ортопедическому этаму протезирования. Тип ФОР преимущественно перетирающий. Удовлетворительный прогноз адаптации кнесъемнымзубнымпротезам.Составленпланлечения:изготовитьискусственную металлокерамическую коронку с опорой на имплантат наместе 35 зуба с формированием индивидуального (преимущественноперетирающего) функционального окклюзионного рельефа в соответствии стипом ФОР пациентки.В первое посещение (первый день протезирования), методом«открытой» ложки массой «Impregum» (3M - ESPE, США - Германия)получили рабочие оттиски с уровня имплантата для изготовленияметаллокерамической конструкции. В зуботехнической лаборатории техникизготовил гипсовые модели челюстей, отметил характерные площадкисмыкания и сканировал модели для переноса их в виртуальную среду сиспользованиемсканераипрограммногообеспечения“ZirkonZahn”.Методом CAD/CAM была изготовлена временная (провизорная) коронка,после чего она была припасована на модели и фиксирована на абатмент.
Приизготовлении провизорной коронки учитывали ранее определенный типФОР пациентки Л. и необходимость формирования преимущественноперетирающего ФОР коронки, для чего несколько увеличивали площадьоколоконтактных зон (до 76 мм2 вместо 52 мм2 при естественном смыкании)путем планирования более сложного окклюзионного рисунка и создания189болееразвернутогоугладивергенциискатовбугров(рис.5.2).Одновременно с этим, в зуботехнической лаборатории был изготовленкаркас постоянного зубного протеза.Во второе посещение (3-й день лечения) проводили контрольныйосмотр полости рта, фиксировали абатмент. На него припасовывали каркаспостоянного протеза и временную коронку.
С нее получали силиконовыйключ, необходимый зубному технику для контроля окклюзионного рельефапостоянной керамический облицовки. Временную коронку фиксировали наматериалдлявременнойфиксации.Получалииоцифровывалиокклюзограмму, необходимую для контроля формирования необходимогорельефа протезируемого зуба.Рис. 5.2. Компьютерное моделирование окклюзионных поверхностейпротеза 35 зуба у пациентки Л. (вторая клиническая группа).
Объяснение втексте.В третье посещение (7-й день протезирования) лечения провелиприпасовку и фиксацию постоянного несъемного протеза 35 зуба на190материал для временной фиксации. Оценка по ВАШ – 6 баллов, по КДА –33,3 (оптимальное течение адаптационного процесса).В четвертое посещение (30-й день лечения) пациентке фиксировалипостоянную коронку на материал для постоянной фиксации, получиликонтрольные оттиски и отлили контрольные модели. Была проведенанебольшая коррекция методом избирательного сошлифовывания в связи сналичием объективных признаков нарушений окклюзии в области надистальном наружном (окклюзионном) скате щечного бугра коронки.Результаты определения функциональных показателей жевательногозвена зубочелюстной системы: сила сокращения жевательной мускулатурына правой стороне – 205 Н, на левой – 185 Н.
Максимальная амплитуда ЭМГсправа – 1,48 мкВ, слева – 1,34 мкВ; среднее усилие сокращения справа –198,4 мкВ*с, слева – 175,0 мкВ*с. Оценка по ВАШ – 6 баллов. КДА – 33,3(оптимальное течение адаптационного процесса).Таким образом, в ходе ортопедического этапа лечения, на местеутраченного 35-го зуба был изготовлен несъемный зубной протез с опоройнавнутрикостныйокклюзионныхимплантат,контактов,свосстановлениемреконструированнымхарактерныхпреимущественноперетирающим типом ФОР (табл.
5.8, рис. 5.3).Рис. 5.3. Результаты протезирования пациентки Л. (втораяклиническая группа).191Таблица 5.8 -Функциональные показатели окклюзии боковых зубовпациента П., 36 лет после леченияЗубПоказательДоминирующаясторонаSк4,6Sд80,714Sп153,3КФС1,9Sк6,5Sд40,615Sп65,0КФС1,6Sк8,3Sд94,216Sп197,8КФС2,1SкSд17SпКФСSк8,4Sд38,947Sп284,0КФС7,3Sк12,8Sд75,746Sп317,9КФС4,2Sк8,6Sд52,745Sп237,2КФС4,5Sк6,8Sд33,444Sп73,5КФС2,2ПоказательЗубНе доминирующаясторона4,7Sк78,4Sд24172,5Sп2,2КФС6,9Sк44,2Sд2570,7Sп1,6КФС10,1Sк101,6Sд26203,2Sп2,0КФСПреимущественноперетирающий тип ФОР7,741,6332,88,0SкSдSпКФС8,545,9403,98,813,682,0360,84,49,050,2281,15,67,136,075,62,1SкSдSпКФСSкSдSпКФСSкSдSпКФСSкSдSпКФС2737363534Цветом помечены отсутствующие и искусственные зубыПовторныеосмотрычерез6и12месяцевпоказалиудовлетворительное состояние изготовленной конструкции, стабильностьвосстановленного рельефа окклюзионных поверхностей боковых зубов,192гигиенических индексов полости рта, показателей функции жевательногозвена зубочелюстной системы и хорошие оценки по опросникам ВАШ (8,8 и9,2) и КДА (6,6 - адаптация).5.4.
Контроль остеоинтеграцииRFA-диагностика. Поскольку все пациенты клинических групп наортопедическийподтвержденияпроцедураэтаплеченияустановлениядополнительногонаправлялисьфактапослеполноценнойподтвержденияклиническогоостеоинтеграции,стабильностиимплантатаограничивалась Osstell mentor-метрией. На этот момент ISQ у пациентовпервой клинической группы составлял в среднем 57,7 [55,8÷59,4] усл. ед., вовторой клинической группе – 58,0 [56,1÷59,8], что свидетельствовало ополноценной остеоинтеграции и высокой стабилизации имплантатов.Рентгенологическое исследование. На рентгенограммах, сделанныхперед началом ортопедического этапа лечения и на разных срокахэксплуатациинесъемныхконструкцийпоказаливподавляющембольшинстве случаев (92% в первой клинической группе, 94% - во второй)отсутствие признаков остеорезорбции или иной патологии костной ткани вобласти имплантации.
Компактная пластинка альвеолярного отростка быласохранена, состояние костной ткани вокруг имплантатов свидетельствовалоо стабильной остеоинтеграции (рис. 5.4).Посленачалаэксплуатацииортопедическихстоматологическихконструкций у отдельных пациентов появлялись рентгенологическиепризнаки патологии костной ткани челюстей в периимплантационнойобласти, однако частота их выявления была незначительной (табл. 5.9).193АБВРисунок 5.4. - Рентгенологическая картина боковых зубов в областиимплантации (фрагменты ОПТГ и прицельные рентгеновизиограммы) упациентов первой и второй клинической группА.
Пациентка 44 лет, 1-я клиническая группа. Имплантат MDI на месте 24 зуба, 6 мес.– установлен абатмент. Б. Пациент 36 лет, 1-я клиническая группа. Имплантаты AstroTechна месте 45 и 46 зубов, установлен мостовидный металлокерамический протез. В.Пациентка 58 лет, 2-я клиническая группа. Имплантаты AstroTech на месте 35 и 36 зубов,установлен мостовидный металлокерамический протез с индивидуальным окклюзионнымрельефом, 12 мес. эксплуатации.Таблица 5.9 - Частота выявления рентгенологических признаков неполнойи/или замедленной остеоинтеграции у пациентов клинических групп натретьем этапе исследованияПерваяклиническая группаНачало0Костная3-6 мес.0пластинка9-12 мес.1/50 (2,0%)Начало0Губчатая3-6 мес.1/50 (2,0%)кость9-12 мес.4/50 (8,0%)Начало0Всего3-6 мес.1/50 (2,0%)отклонений9-12 мес.4/50 (8,0%)* - достоверные различия между группамиПоказательСрокиВтораяклиническая группа000003/50 (6,0%)003/50 (6,0%)194В первой клинической группе изменения костной ткани в одномслучае зафиксированы на 3-6 месяце наблюдения, еще в трех – к 9-12месяцам.
Общая частота выявленных изменений составляла 8,0%, онизатрагивали губчатую кость, а в одном случае – губчатую кость и костнуюпластинку альвеолярногоотростка. Вовторой клиническихгруппеизменения выявлялись только на сроках 9-12 месяцев у трех пациентов (6%случаев) и затрагивали только губчатую кость.Выявленные признаки свидетельствовали о начальных стадияхостеорезорбции и заключались в умеренной атрофии альвеолярного гребня(менее четверти длины имплантата), истончении костной пластинки,односторонней горизонтальной резорбции костной ткани около имплантата.В дальнейшем они могли прогрессировать, в связи с чем были расцененыкак факторы риска периимплантита.Измерение плотности костной тканиВ результате количественной обработки рентгеноденситограмм былиполучены данные о динамике средней плотности костной ткани впериимплантационной области у пациентов этих клинических групп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
