Диссертация (1139637), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Эффективность же плановых двухмоментных операций (II группа – 97,5%) по сравнению сплановыми одномоментными (III группа – 87,0%) была подтверждена статистическими методами: χ2 = 10,867 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,001.4.3.6. Особенности и результаты лечения в зависимости от стадии папиллита.При сопоставлении составов групп больных, пролеченных по разработанным методикам с группами больных с различными стадиями папиллита были получены следующие результаты (рис. 90 и 91). Из 45 больных, пролеченных консервативно, и кому в качестве дополнительного вмешательства нажёлчных протоках было выполнено только НБД или стентирование ЖВП, у 11(24,4%) имелась I (начальная, аденоматозная) стадия папиллита, все 11 (100%) с254 выздоровлением были выписаны и у 2 (4,4%) – II (с хорошим эффектом у 1(50%).
У больных I группы в связи с необходимостью проведения им лечебныхмероприятий в экстренном порядке, исследования с целью стадирования папиллита не проводились. Среди пациентов IIA группы (пролеченных с использованием малоинвазивных технологий, 243 человека) у 1 (0,4%) имелась I стадия папиллита, у 50 (20,6%) – II, у 63 (25,9%) – III. Из них ЭБД была выполненапри I стадии 1 (0,4%) пациенту (с последующей выпиской), при II – 44 (18,1%)больным (39 – 88,6% после процедуры поправились, 5 – 11,4% были повторнопрооперированы, но уже в составе IIБ группы), при III – 17 (7,0%) больным (у10 – 58,8% с хорошим эффектом, 7 – 41,2% потребовалось повторное вмешательство); ЭПСТ при II стадии выполнено 6 (2,5%) больным, 5 (83,3%) с хорошим эффектом (1 – 16,7% через 2 суток наложен билиодигестивный анастомоз)и 46 (18,9%) – при III стадии, при этом 35 (76,1%) из них поправились, а 11(23,9%) были ещё раз прооперированы.
В III группе больных с установленнойстадией папиллита присутствовало 10 (21,7%) пациентов, все с III (склеротической) стадией воспаления сосочка.Распределение больных по стадиям папиллита и видам лечения100%2(15,4%)80%63(55,2%)18(75,0%)60%40%11(84,6%)50(43,9%)20%0%Консерв.I (аденоматоз)IIА1(0,9%)10(100%)6(25,0%)IIБII (аденофиброз)III грIII (склероз)Рисунок 90. Принадлежность пациентов с определённой стадией папиллита к группам с различной тактикой лечения.Как видно из диаграммы (рис. 90) консервативная терапия (в сочетании с эндоскопическим дренированием жёлчных путей) наиболее часто выполнялась больным с I, начальной, стадией папиллита (84,6%); различие по частоте выполнения яв-255 лялось статистически значимым: χ2 = 12,462 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000.
Малоинвазивные вмешательства I этапа лечения (IIA группа) выполнялись примерно поровнуу пациентов со II (43,9%) и III (55,2%) стадиями папиллита (за исключением одногопациента с начальной стадией), разница в их численности была статистически незначимой: χ2 = 2,991 < χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,084. Но из них повторные вмешательства(IIБ группа) статистически достоверно чаще потребовались больным с последней(III) стадией папиллита (75,0%): χ2 = 12,000 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,001. В III группеприсутствовали пациенты только со склеротическими изменениями в БСДК (10 –100%).Транспапиллярные вмешательства в зависимости от стадии папиллита100%80%60%40%6(11,5%)1(8,3%)4673,0%)11(91,7%)44(84,6%)20%2(3,9%)17(27,0%)0%I (аденоматоз)II (аденофиброз)НБДЭБДIII (склероз)ЭПСТРисунок 91. Лечебная тактика у стадированных больных.Анализ выбранной лечебной тактики в зависимости от степени воспалительных изменений в БСДК позволил определить, что основным видом лечения(в 91,7%) у больных с I стадией папиллита была консервативная терапия с эндоскопическим дренированием холедоха (χ2 = 16,667 > χ2(α=0,05) = 3,841, P =0,000).
У больных с аденофиброзом сосочка (II стадия) статистически достоверно преобладали малоинвазивные вмешательства этапного лечения – 96,2%(χ2 = 116,808 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000). Аналогичная ситуация наблюдаласьи при склерозе БСДК – вмешательства первого этапа были выполнены у 86,3%больных при III стадии папиллита (χ2 = 92,090 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000).На диаграмме (рис.
92) показаны какие именно вмешательства на большом сосочке ДПК выполнялись у простадированных больных.256 Тактика лечения в зависимости от стадии папиллита100%80%60%40%6(11,5%)1(8,3%)11(91,7%)50(96,2%)18(24,7%)10(13,7%)63(86,3%)20%2(3,8%)0%I (аденоматоз)II (аденофиброз)Консерв.IIАIIБIII (склероз)III грРисунок 92. Транспапиллярные вмешательства у стадированных больных.При I стадии превалировало НБД (или эндоскопическое стентированиесосочка) – у 91,7% пролеченных (преимущество подтверждено статистически,χ2 = 16,667 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000), при II стадии превалировала ЭБД сосочка – у 84,6% (χ2 = 93,000 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000), а при III – ЭПСТ у73,0% пациентов (χ2 = 26,698 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000), преобладание указанных манипуляций во всех группах статистически значимо.Проанализировав эффективность методов лечения у больных с известнойстадией папиллита (табл.
50) было выяснено, что из 12 человек с аденоматознойстадией у 11 (100,0%) из 11 (91,7%) пролеченных, купирование явлений холангитабыло достигнуто консервативной терапией в сочетании с НБД или стентированиемЖВП и у 1 (8,3%) после выполнения ЭБД. Эффективность консервативной терапиисвидетельствует о начальных явлениях стенозирования сосочка в эту стадию и невыраженном уровне жёлчной гипертензии, или же о достаточной компенсации этихизменений. При аденофиброзе БСДК эффективной методикой оказалась сфинктеросохраняющая ЭБД (в сочетании с НБД или стентированием, или без них), так из52 больных со II стадией папиллита баллонная дилатация сосочка была выполненау 45 (86,5%) (у одного из них после неэффективного НБД), с хорошим эффектом у40 (88,9%) пациентов, ещё 1 (50%) из 2 (4,0%) выздоровел на фоне консервативнойтерапии в сочетании эндоскопическим дренированием холедоха и 5 (83,3%) из 6(11,5%) после ЭПСТ.
Хорошие результаты лечения больных в этой стадии папиллита достигнуты в основном методами, обеспечивающими временную декомпрес-257 сию ЖВП, необходимую только на период обострения воспалительных процессовсо стороны БСДК, что косвенным образом характеризует имеющиеся изменениякак компенсаторные.
При склерозе сосочка (73 пациента) более эффективным методом лечения оказалась ЭПСТ – 35 (76,1%) хороших результатов из 46 (63,0%),при ЭБД – 8 (47,1%) из 17 (23,3%) (и ещё 10 (13,7%) человек со склерозом БСДКвошли в состав III группы). Необходимость постоянной декосмпрессии билиарногодерева при рубцовом стенозе БСДК говорит о декомпенсированном сужении просвета сосочка в эту стадию заболевания.Таблица 50СтадияРезультаты лечения в зависимости от стадии папиллитаВид вмешательстваI(аденоматоз)n = 12II(аденофиброз)n = 52III(склероз)n = 73ИтогоНБДЭБДЭПСТВСЕГО11.11 (100%)*1.1 (100%)-12.12 (100%)2.1(50%)45 .40 (88,9%)6.5 (83,3%)53 .46 (86,8%)-17 .8 (47,1%)46 .35 (76,1%)63 .43 (68,2%)13 .12 (92,3%)63 .49 (77,8%)52 .40 (76,9%)128 .101 (78,9%)* - в знаменателе представлено количество и процент выздоровленийБолее наглядно эти же данные представлены на диаграмме (рис.
93).(n)Эффективность лечения в зависимости от стадии папиллита4588,9%4076,1%353025452046403515105017100%11 1147,1%250%НБДI (аденоматоз)8183,3%6 5100%ЭБДII (аденофиброз)ЭПСТIII (склероз)ВыздоровлениеРисунок 93. Результативность эндоскопических методов лечения258 Доказательство выявленного преимущества дифференцированного подхода к выбору метода коррекции нарушений жёлчеоттока в зависимости от стадии папиллита была подтверждено статистической обработкой полученныхданных. Так, достоверность разницы исходов лечения с использованием НБДподтверждает его эффективность при лечении больных описторхозным холангитом с аденоматозной стадией папиллита – χ2 = 5,958 > χ2(α=0,05) = 3,841, P =0,015, а ЭБД наиболее эффективно у больных с аденофиброзом сосочка – χ2 =12,782 > χ2(α=0,05) = 5,992, P = 0,002, при склерозе сосочка наиболее эффективнойоказалась ЭПСТ – χ2 = 4,827 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,028.Но ЭПСТ оказалась одинаково эффективной как при фиброзе (83,3%), таки при склерозе БСДК (76,1%) – отличия статистически незначимы: χ2 = 0,157 <χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,692, также как и в сравнении с результатами ЭБД приаденофиброзе сосочка (88,9%): χ2 = 2,573 < χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,109.
Следовательно, при II стадии папиллита можно использовать два метода лечения с одинаковой эффективностью, какой выбрать? Опять же, исходя из принципа разумной целесообразности, незачем при аденофиброзе сосочка выполнять болееинвазивную и калечащую процедуру в виде ЭПСТ, когда можно обойтись органосохраняющей эндоскопической дилатацией сосочка, приводящей, как былотолько что показано, при этой стадии к очень хорошим результатам. Таким образом, эффективность указанных методов коррекции жёлчеоттока в зависимости от стадии папиллита доказана хорошими (статистически подтверждёнными) исходами лечения.259 4.4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.4.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
