Диссертация (1139637), страница 52
Текст из файла (страница 52)
Можно рассуждать противоположным образом: имея набор признаков, зная их комбинацию, частоту и интенсивность их проявления при разных стадиях заболевания, используя статистические методы, можно определить их значимость для диагностического процесса и соответственно математическим образом просчитать оптимально необходимое сочетание признаков с учётом их интенсивности проявления. Но мыпосчитали ненужным проведение здесь данных достаточно трудоёмких расчётов, в связи с существующей возможностью установления стадии папиллита274 более практичным методом – определяя диаметр БСДК с помощью эндоУЗИ.Обобщив вышесказанное, можно сделать следующие заключения: диагностика и стадирование описторхозного папиллита на основании клинико-лабораторных признаков невозможна, в связи с отсутствием специфических проявлений; критерием, достоверно позволяющим прижизненно верифицировать стадиюописторхозного папиллита является показатель диаметра БСДК; оптимальным методом, позволяющим в клинических условиях определитьвеличину просвета большого сосочка ДПК, является эУЗИ; для стадирования описторхозного папиллита на основании клиническихданных предложен клинический аналог существующей патоморфологической классификации, основанный на величине просвета БСДК.4.4.2.
Заключение по результатам лечения.4.4.2.1. Результаты лечения в зависимости от лечебной тактики.Лечение описторхозного папиллита не осложнённого холангитом требуетлишь проведения курса антипаразитарного лечения, как метода обеспечивающеголечение описторхоза в целом, целенаправленное лечение папиллита в этом случаене требуется. При явлениях холангита лечебная тактика начиналась с консервативной терапии, включающей антибактериальное воздействие, инфузионнотрансфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса, снижения интоксикации, противовоспалительное лечение,коррекцию работы соответствующих органов и систем, в том числе и их протезирование в случае органной недостаточности, симптоматическое лечение.Только в результате консервативных мероприятий улучшение было достигнуто у 67 (17,4%) человек, у части из них (29 – 43,3%) этому способствовало назобилиарное дренирование или стентирование ЖВП.
Объяснение этому даёт следующая особенность описторхозного поражения билиарного тракта: даже на фонемультифокального развития препятствий жёлчеоттоку в протоках, ведущую рольв патогенезе жёлчной гипертензии всё же играет стеноз БСДК, являющийся са-275 мым узким местом дистальных отделов ЖВП и развивающийся вследствие описторхозного папиллита. Естественно, эффективность НБД выше при малых срокахзаболевания, когда многоуровневые поражения ещё не успевают развиться.
Так,средняя длительность заболевания больных, эффективно пролеченных консервативно была менее 10 лет и составляла в среднем 8,7 ± 4,6.С другой стороны, хороший лечебный эффект от стентирования или назобилиарного дренирования жёлчных протоков, выполненных при проведенииконсервативной терапии (45 – 11,7%), либо в сочетании с малоинвазивнымивмешательствами (143 – 58,8%), обусловлен также тем, что назобилиарныйзонд выполнял несколько функций: обеспечивал декомпрессию, создавал возможность промывания жёлчных путей раствором антисептика, способствовалмеханическому вымыванию из их просвета осадочных масс и позволял вестиучёт количества и характера отделяемого из ЖВП.
НБД жёлчных путей является достаточно эффективной и безопасной манипуляцией. При отсутствии выраженной деформации жёлчных протоков эта процедура может быть завершающим этапом лечения больных с данной патологией. Осложнений и летальныхисходов у этой категории больных не наблюдалось.К оперативному лечению прибегали либо в экстренных случаях, приналичии у больных гнойных осложнений в брюшной полости, либо в случаяхнеэффективности консервативного лечения. Оперативное лечение в качественачального этапа применялось только при наличии у пациентов признаков перитонита. При неэффективности консервативной терапии оперативные вмешательства выполнялись в отсроченном порядке, при этом хирургическое лечениебольным производилось либо одномоментно и в максимально необходимомобъёме, либо поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессиюжёлчных путей одним из миниинвазивных методов.Исходя из срочности выполнения и объёма инвазивных воздействий быливыделены 3 основных группы: I – прооперированные в экстренном порядке (n =28), II – прооперированные в отсроченном периоде по двухэтапной программе свыполнением на первом этапе малоинвазивных вмешательств с целью деком-276 прессии ЖВП (подгруппа IIА, n = 243) и выполнением холецистэктомии илихоледохотомии для наружно – внутреннего дренирования протока на втором(подгруппа IIБ, n = 53) и III – прооперированные отсрочено, но одномоментно вобъёме лапаротомии, холецистэктомии, наружного или внутреннего дренирования гепатикохоледоха (n = 46).Всего было прооперировано 317 (82,6%) больных.
Средняя длительностьзаболевания их была не менее 10 лет (12,3 ± 6,2), разница в сравнении с аналогичным показателем больных, пролеченных консервативно, являлась статистически значимой (P = 0,000). Хирургические осложнения описторхоза развивались в основном при длительности инвазии около 15 лет, в среднем это 15,7 ±6,5, отличия от длительности заболевания у больных без осложнений (9,6 ± 4,8)явилась статистически значимой (P = 0,000).
То есть, с увеличением продолжительности инвазии до 15 лет увеличиваются шансы на развитие осложненийхолангита, а необходимость в оперативном лечении появляется уже через 10лет носительства. Развитию осложнений и неэффективности консервативнойтерапии способствует развитие многоуровневых стриктур жёлчных путей нафоне хронического холангита.В I группе больных прооперированных по поводу осложнений в экстренном порядке послеоперационные осложнения развились у 5 (17,9%), летальныйисход – у 6 (21,4%). Согласно классификации Clavien-Dindo, всего имели место6 (21,4%) послеоперационных осложнений V типа.Во IIА группе у 38,3% была выполнена холецистостомия, весьма опаснаяоперация на фоне жёлчной гипертензии и склерозе стенок пузыря, что характерно для описторхозного поражения. Эффективность данной процедуры составила 74,2%, осложнения развились у 4 (4,3%) больных, летальный исход – у2 (2,6%).
В соответствии с классификацией Clavien-Dindo осложнения II типаразвились у 1 (0,4%), IIa типа – также у 1 (0,4%), IIb – у 3 (1,2%), VIb – у 1(0,4%) и V – у 3 (1,2%) прооперированных.ЧЧХС была выполнена дважды (2 – 0,8%), в обоих случаях имело местоподтекание жёлчи из места пункции печени мимо дренажа в свободную брюш-277 ную полость (2 – 100%).
В дальнейшем мы отказались от выполнения даннойпроцедуры у больных с холангиоэктазами.ЭБД является органосберегающей процедурой и в отличие от ЭПСТ неприводит к постоянному и грубому нарушению целостности дуоденального сосочка. До развития рубцовых стриктур процедура обеспечивает адекватноерасширение просвета сосочка и условия для декомпрессии желчных путей, способствующие купированию воспаления. ЭБД была выполнена у 51,9% больныхс эффективностью в 83,3% и послеоперационным осложнением у 1 (0,8%). Технология ЭБД с постепенным повышением давления в баллоне до уровня не более 6 атм (6,06 × 10-1 Па) и экспозицией его в течение 5 минут обеспечивает сохранность сфинктерного аппарата БСДК в 74,6%.Иная ситуация складывалась у больных со склерозирующим папиллитом.Большое количество соединительной ткани приводит к исчезновению эластичности тканей сосочка. В этих условиях ЭБД либо не создаёт достаточного расширения, либо вызывает разрыв БСДК, с развитием в последующем грубогорубцевания.
В данной ситуации, на наш взгляд, более деликатным и адекватным методом декомпрессии желчных путей является ЭПСТ (при протяжённости стриктуры до 2,0 – 2,5 см). ЭПСТ выполнена 23,1% больным, её эффективность составила 71,4%, осложнения имели место у 2 (3,6%) человек, летальныйисход развился у 1 (1,8%).Выздоровление после малоинвазивных вмешательств первого этапа лечения наступило у 76,1% прооперированных. Всего осложнения развились у 9(3,7%) пациентов; в соответствии с классификацией Clavien-Dindo осложненияII типа наблюдались у 1 (0,4%), IIa типа – также у 1 (0,4%), IIb – у 3 (1,2%), VIb– у 1 (0,4%) и V – у 3 (1,2%) прооперированных.
Летальный исход отмечен у 3(1,2%) больных.Во IIБ группе у 74,1% больных была выполнена холецистэктомия. Приудалении жёлчного пузыря соблюдались особенности техники выполнении холецистэктомии при описторхозном поражении (описанные в разделе 4.1). 32,8%больным было выполнено наложение билиодигестивного анастомоза, при этом278 предпочтение отдавали холедохоэнтеростомии с петлёй тонкой кишки, выделенной по Ру. Выздоровление наступило у 94,8% прооперированных, осложнения – у 5 (8,6%), летальный исход – у 3 (5,2%); осложнения по Clavien-Dindo: IIтипа – у 1 (1,7%), IVb – у 1 (1,7%), V – у 3 (5,2%).Эффективность двухэтапной тактики проведения операций составила97,5%.
После обоих этапов лечения у пациентов II группы в целом осложненияимели место у 14 (5,8%), у половины из них (50,0%), – это попадание жёлчи вбрюшную полость. Послеоперационная летальность в этой группе составила2,5% (6 пациентов), у подавляющего большинства (у 5 – 83,3%) – в результатепрогрессирования сепсиса, вызванного гнойным холангитом. По Clavien-Dindoосложнения распределились следующим образом: II типа – 2 (0,8%), IIIa – 1(0,4%), IIIb – 4 (1,6%), IVb – 1 (0,4%), V – 6 (2,5%), всего – 14 (5,8%).В III группе больных, тактика лечения которых составляла в одномоментном проведении максимально радикальной операции, эффективность составила87,0%, при этом осложнения развились у 7 (15,2%) человек (самое частое – опятьже, попадание жёлчи в брюшную полость – 3 (42,9%)); по классификации Clavien-Dindo осложнения были отнесены: одно (1 – 2,2%) ко IIa типу и 6 (13,0%) –к V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
