Диссертация (1139637), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Результат статистической обработки подтвердил отсутствие достоверных различий с контрольной группой: для I стадии (3,2 ± 0,3 vs2,9 ± 0,3) – P = 0,060, для II (2,5 ± 0,3 vs 2,4 ± 0,1) – P = 0,322, для III (1,9 ± 0,2 vs1,6 ± 0,4) – P = 0,890. В среднем по группе просвет сосочка составил 2,04 ± 0,54мм (минимальный диаметр – 0,6 мм, максимальный – 3,3 мм).В результате использования двух различных критериев в качестве определяющего фактора для стадирования пациентов, мы получили две различныегруппы больных.
Возникла дилемма: какой из факторов является истинным иможет использоваться в клинике в качестве определяющего? Временной фактор, как было показано выше, относится к факторам, влияющим на развитиепапиллита, он является одним из патогенетических звеньев, наряду с интенсивностью инвазии и прочими факторами, формирующим степень поражения стенок сосочка. Иными словами, интенсивность поражения тканей зависит нетолько от временного фактора, но и от многих других, которые в клинике внастоящее время не могут быть должным образом оценены.
Следовательно, судить о степени папиллита только на основании временного фактора, пренебрегая другими, является неверным. К тому же, на практике далеко не все больныеописторхозом знают дату своего инвазирования и, следовательно, длительностьзаболевания.Величина же просвета БСДК относится к результирующему фактору, таккак позволяет оценивать конечный результат воздействия на сосочек всех факторов влияния (даже тех, о существовании которых мы не знаем).
Диаметр просвета БСДК, как уже говорилось в главе морфологических исследований, является индикатором тех изменений в тканях сосочка, которые успели развиться вних к данному моменту времени, независимо от комбинации и силе влияниякаждого из воздействующих факторов. Таким образом, имея данные о состоянии просвета сосочка, для оценки происходящих в его тканях изменений, информацией о влияющих факторах можно даже пренебречь. Поэтому фактор величины просвета БСДК, в данном случае являясь универсальным показателем,может быть в клинических условиях использован для определения стадийности270 описторхозного папиллита. В результате проведённой работы и анализа полученных данных, можно сказать, что, зная диаметр просвета БСДК, можно с уверенностью в 95% судить о стадии папиллита.В данной группе больных с верифицированными стадиями папиллитасредний возраст составил 51,6 ± 11,9 лет.
Мужчин было 80, женщин 57 человек,преобладание мужчин – в соотношении 1,4 : 1. В группе с I стадией среднийвозраст равнялся 37,7 ± 5,9, во II – 44,8 ± 8,7, в III – 58,7 ± 9,6 лет, статистически отличия между ними были значимыми (P = 0,000).Средний показатель диаметра просвета БСДК у мужчин исследуемойгруппы на 0,07 мм оказался больше чем у женщин, разница статистически незначима (P = 0,451).Анализ средних значений диаметра БСДК в зависимости от стадии папиллита выявил, что их разница прогрессивно нарастала и составляла от 0,5 до0,8 мм, а просвет сосочка от I к III стадии уменьшился на 1,3 мм, в процентномвыражении – на 44,8% от исходного (немного менее половины); разница являлась статистически значимой (P = 0,000). Подтверждением последнего можносчитать различия значений 95% ДИ показателей внутреннего диаметра сосочка:2,74 < XIст > 3,08; 2,37 < XIIст > 2,41; 1,55 < XIIIст > 1,73 мм.Учитывая нормальный характер распределения данных корреляционныйанализ зависимости размеров просвета БСДК от стадии папиллита критериемПирсона (rp) определил имеющуюся связь как линейную, обратно пропорциональную и максимально высокую (rp = - 0,995).4.4.1.5.
Влияние длительности инвазии на развитие описторхозного папиллита.В зависимости от длительности носительства в целом можно констатировать, что имеется тенденция к прогрессирующему уменьшению просвета сосочка, что подтверждает разница между максимальным средним – 2,73 ± 0,31мм (при наименьшем сроке заболевания, до 5 лет) и минимальным средним –1,25 ± 0,37 мм (в период заболевания от 16 до 20 лет) значениями просвета сосочка, которая составила 1,48 мм и являлась статистически значимой (P =0,000). До 20-летнего периода с каждым 5-летием его диаметр уменьшался от271 0,37 до 0,73 мм, при этом интенсивность сужения была неравномерной и статистически незначимой (P = 0,936).
Что ещё раз свидетельствует о неправомерности использования временного критерия для определения стадии папиллита.Тем не менее, корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена (rs) показал, что зависимость диаметра просвета БСДК больных от длительности инвазии была высокой и обратно пропорциональной (rs = - 0,900).Средняя длительность инвазии у этих больных составила 12,3 ± 6,5 года.При сравнении показателей длительности заболевания у больных с различнымистадиями заболевания прослеживалась прямая зависимость – чем выше стадия,тем длительнее время заболевания, так как на формирование более выраженных изменений в тканях БСДК, требуется более длительный период: для I стадии необходимо 5,3 ± 1,4, для II – 8,3 ± 2,8, для III – 16,3 ± 6,1 лет; разницамежду всеми показателями статистически достоверна (P = 0,047), что былотакже подтверждено значениями их 95% ДИ: 4,41 < XIст > 6,19; 7,52 < XIIст >9,08; 14,88 < XIIIст > 17,72 г.Наблюдаемые различия в усреднённых показателях длительности инвазии вгруппах с 5-тилетней разницей длительности носительства, проверенные статистическими методами (P = 0,023), подтверждает значимость 5-тилетнего срока вразвитии заболевания и возможность использования данного временного промежутка в качестве этапа наблюдения.
В первое 5-летие заболевания более чем у половины пациентов – у 63% развивается аденоматозный папиллит (и у 37% - аденофибропластический), в следующее 5-летие (6-10-летний период) преобладаетразвитие уже II стадии, аденофиброза сосочка – у 76% больных, в следующий (1115-летний период) – у 74% больных уже развивается склеротическая стадия папиллита, а после 16 лет болезни у всех больных формируется склероз БСДК, тоесть в первые 10 лет возможно развитие в основном начальной или второй стадиипапиллита, а позже преобладает риск развития рубцового стеноза сосочка. Даннаязависимость была подтверждена с помощью коэффициента корреляции Пирсона(rp) (с учётом нормальности распределения данных), который позволил выявитьлинейную, прямо пропорциональную, максимально высокую корреляционную за-272 висимость между этими факторами – rp = 0,967.4.4.1.6.
Клиническая значимость особенности течения заболевания в зависимости от стадии папиллита.С целью выявления особенностей клинических проявлений от стадиипапиллита 23 клинических признака холангита, развившихся на фоне прогрессирующего стеноза большого сосочка ДПК, были подвергнуты статистическому анализу. Следует сказать, что только болевой синдром присутствовавший у больных в 100% наблюдений можно считать постоянным клиническим признаком, на втором месте (95,6%) – внешние проявления механической желтухи и гипертермия (свыше 37,00 С), которая сопровождалась ознобом лишь у 89,8% больных. Из качественных признаков только такие симптомы как боль, желтушность, озноб, угнетение сознания, сухость во рту идиспепсические проявления имели статистически значимые отличия по степени их выраженности в зависимости от стадии папиллита (P = 0,000 длявсех признаков). Из количественных признаков патологии (размеры печени,ЧДД, ЧСС, гипотония) статистически значимыми можно считать только значения ЧСС (P = 0,006) и факт гепатомегалии у пациентов со II и III стадиями(P = 0,000), но не её величину (P = 0,428).Все лабораторные показатели имели статистически значимые различиясредних значений в зависимости от стадии папиллита (P – от 0,000 до 0,002).Поэтому прогностическое значение могут иметь уровень билирубина, трансаминаз и ЩФ, величина лейкоцитоза и факт развития эозинофилии (но не еёинтенсивность).После комплексной оценки клинических и лабораторных данных была определена тяжесть течения холангита в анализируемых группах: у пациентов с I стадией папиллита превалировало лёгкое течение заболевания– у 9 (75,0%), при II стадии чаще отмечалась средняя степень течения – у32 (61,5%), при III стадии – тяжёлое, также у 32 (43,8%).
Зависимость тяжести течения холангита от стадии папиллита была подтверждена методомСпирмена ( r s) и характеризовалась как весьма высокая и прямо пропорци-273 ональная ( r s = 1,000).Увеличение диаметра терминального отдела холедоха по данным эУЗИотмечалось у подавляющего большинства больных с описторхозным холангитом, в среднем – 11,7 ± 13,1 мм (Me – 12,0, s – 9,79, 95%ДИ: 11,2 – 12,2 мм);различия в зависимости от стадии папиллита также оказались статистическизначимыми (P = 0,000).Из всего перечня признаков не оказалось ни одного наиболее характерного для той или иной стадии папиллита, который развивался бы только приопределённой стадии процесса и, соответственно, мог на неё указать. В целомиз статистически значимых особенностей клинических проявлений в зависимости от стадии папиллита с 95% уверенностью можно выделить следующие характерные признаки холангита для больных с I стадией папиллита, это отсутствие у них угнетения сознания и развития гепатомегалии, тахикардия от 90 до107 ударов в минуту; для больных с III стадией это обязательное окрашиваниесклер и эпителиальных покровов в желтушный цвет с тахикардией от 113 до116 ударов (и выше); для больных со II стадией – это любое сочетание указанных признаков при тахикардии от 108 до 112 ударов в минуту; кроме этого,каждой стадии папиллита чётко соответствует определённый диапазон значений лабораторных показателей (их 95% ДИ).На практике к сказанному следует относится следующим образом, отсутствие у пациента одного из перечисленных характерных проявлений холангита,обозначает, что у него не может быть соответствующей стадии папиллита (тоесть используя принцип метода исключения).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
