Диссертация (1139637), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Для промывания зонда использовался0,02% (1:5000) раствор фурацилина или 0,5% водный раствор биглюконатахлоргексидина.Длительность стояния назобилиарного зонда (n = 17) составляла от 3 до 7дней (5,4 ± 1,2, Me = 5,5, s = 1,4), стента (n = 19) от 14 до 27 (22,6 ± 3,5, Me =24,0, s = 12,4) суток. Изменение характера отделяемого наблюдались со 2-3 суток, при этом, как правило, снижалась температурная реакция и происходилоулучшение общего состояния. Показаниями к удалению стента служили видимая положительная динамика со стороны БСДК при контрольных ЭГДС иулучшение состояния больного.
Осложнений и летальных исходов у этой категории больных не наблюдалось.4.3.2. Особенности и результаты лечения экстренных больных.Соответственно 317 (82,6%) больных, помимо медикаментозной коррекции, были прооперированы; средняя длительность заболевания их была не менее 10 лет и составила 12,3 ± 6,2 (Me = 12,0, s = 37,9), разница в сравнении саналогичным показателем больных, пролеченных консервативно (8,7 ± 4,6 лет)явилась статистически значимой (F' = 1,795 < F'(α=0,05) = 3,84, P = 0,343; t = 4,566> t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000).
Поскольку препятствия для нормального пассажажёлчи при описторхозном поражении формируются на всём протяжении ЖВП,добиться полноценного дренирования всех отделов жёлчного дерева (используявсе существующие варианты) не всегда представляется возможным. В связи сэтим, показанием к оперативному лечению служили неэффективность консервативной терапии, многоуровневый характер стриктур жёлчных протоков, развившиеся осложнения.
Результаты комплексного обследования показали, чтохирургические осложнения описторхоза развиваются в основном при длитель-244 ности инвазии около 15 лет, в среднем это 15,7 ± 6,5 (Me = 13,0, s = 42,2): множественные стриктуры протоков выявлены у 142 (37,0%) обследованных, гнойный холангит – у 159 (41,4%), холангиотические абсцессы – у 26 (6,8%), перигепатит и жёлчный перитонит – у 31 (8,1%). Разница в средних значениях длительности инвазии у больных с осложнениями и без них (9,6 ± 4,8 лет, Me = 9,0,s = 23,2) явилась статистически значимой (F' = 1,819 < F'(α=0,05) = 3,84, P = 0,352;t = 8,559 > t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000).В экстренном порядке по поводу местного или распространённого перитонита прооперированы 28 (8,8%) из 317 пациентов (I группа).
Объем вмешательств при этом состоял в лапаротомии, холецистэктомии, наружном дренировании гепатикохоледоха и дренировании брюшной полости (количество дренажей было обусловлено распространённостью перитонита). Холецистэктомиявыполнялась с учётом имеющихся особенностей техники её выполнения. Послеоперационные осложнения в виде жёлчеистечения из ложа желчного пузыря(1 – 20%), повреждённого холангиоэктаза (1 – 20%), аррозивного кровотеченияиз полости абсцесса (1 – 20%), прогрессирования перитонита (1 – 20%), формирования межкишечного абсцесса (1 – 20%), развились у 5 (17,9%) прооперированных; всем были выполнены релапаротомии.
Летальный исход развился у 6 –21,4% (у 5 – на фоне указанных осложнений, у 1 – на фоне имеющегося сепсиса), у всех, причиной явилась декомпенсация синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) на фоне прогрессирования септических процессов. Согласноклассификации Clavien-Dindo [299, 304], всего имели место 6 (21,4%) послеоперационных осложнений V типа.4.3.3. Особенности и результаты двухэтапной хирургической тактики лечения.243 (76,7%) человек (II группа), не требующих экстренных вмешательств,подверглись оперативному лечению по двухэтапной программе с применениемна первом этапе (IIА группа), с целью создания декомпрессии жёлчных путей,миниинвазивных технологий – холецистостомии под эндовидеоскопическимили УЗК, ЧЧХС под УЗК, ЭБД сфинктера Одди, ЭПСТ. У 143 (58,8%) из них,при наличии многоуровневых стриктур, вмешательства сочетались с НБД или245 стентированием ЖВП.
У больных этой группы время стояния назобилиарногозонда (n = 62) составляла 4,2 ± 1,6 (Me = 4,0, s = 2,4), стента (n = 81) 16,3 ± 3,3(Me = 17,0, s = 10,7) суток.Сочетание холангита с воспалением жёлчного пузыря, всего наблюдаемоеу 178 (46,3%) человек, учитывалось при выборе тактики лечения.
В данной группе при наличии застойного жёлчного пузыря или обтурационного холецистита93 (38,3%) больным была сформирована холецистостома: 60 (64,5%) из них –под эндовидеоскопическим контролем, 33 (35,5%) – под ультразвуковым. Привыполнении холецистостомии на фоне описторхозного поражения риск развитияпослеоперационных осложнений возрастает. Это обусловлено значительнымувеличением размеров жёлчного пузыря при описторхозной инвазии, снижениемэластичности тканей и уменьшение размеров пузыря при его декомпрессии приводит к выраженному смещению стенок, что способствует миграции дренажа изпузыря в брюшную полость при чресстеночной постановке дренажа; при выполнении пункции через паренхиму печени – существует угроза жёлчеистечения изимеющихся холангиоэктазов. Это делает данную процедуру крайне опасной, поэтому мы прибегали к ней только при обтурационном холецистите и нежелательности выполнения холецистэктомии в качестве первого этапа лечения в связи с общим состоянием больного.
Эффективным (то есть приведшим к улучшению состояния с последующей выпиской больного) данное вмешательство оказалось у 69 (74,2%) пациентов. После холецистостомии осложнения развились у4 (4,3%) больных: у 2 (50%) в виде подтекания жёлчи мимо дренажа жёлчногопузыря, у 2 (50%) – в виде кровотечения из места прокола капсулы печени, последние были прооперированы в экстренном порядке, они же – 2 (2,6%), умерлина фоне прогрессирования холангиогенного сепсиса.
Следовательно, 22 (25,8%)пациентам потребовались дополнительные манипуляции, которые были выполнены вторым этапом.ЧЧХС была выполнена дважды (2 – 0,8%), в обоих случаях имело местоподтекание желчи из места пункции печени мимо дренажа в свободную брюшную полость (2 – 100%), что потребовало экстренной лапаротомии. По нашему246 мнению, эта процедура не должна выполняться больным с описторхозным поражением печени при имеющихся холангиоэктазах (рис. 87).Рисунок 87. Интраоперационное фото: печень увеличена в размере, деформирована, со множеством подкапсульных холангиоэктазов; место жёлчеистечения ушито.До развития рубцовых стриктур степень сужения просвета БСДК зачастую не является критическим и после купирования воспалительного отёкаслизистой оболочки его просвет восстанавливается, способствуя нормализациидебита жёлчи.абРисунок 88. ЭГДС: а) баллонная дилатация БСДК; б) зияние просвета БСДК после ЭБД безразрыва стенок.Эндоскопическая баллонная дилатация папиллы (ЭБД) с сохранением целостности стенок БСДК в этот период создаёт временное расширение просветасосочка, обеспечивая адекватные условия для декомпрессии жёлчных путей,тем самым, способствует купированию острых воспалительных явлений.
В от-247 личие от ЭПСТ дозированная папиллодилатация не приводит к постоянному игрубому нарушению функционально-морфологической целостности БСДК, являясь, таким образом, органосберегающей процедурой (рис. 88).Для выполнения сфинктеросберегающего варианта ЭБД применяласьтехника медленного постепенного повышения давления в дилятационном баллоне винтообразным поршнем до уровня не более 6 атм (6,06 × 10-1 Па) и с экспозицией максимального давления в течение 5 минут.
Анатомическую целостность стенок сосочка и сохранность сфинктерного аппарата при использованииописанной методики удалось достигнуть у 94 (74,6%) пациентов.ЭБД папиллы выполнена нами 126 (51,9%) больным, завершающим этапом лечения она оказалась у 105 (83,3%) пациентов. У 1 (0,8%) пациента развился постманипуляционный панкреатит, купированный консервативно.Иное вмешательство выполнялось у больных со склерозирующим папиллитом в связи с пролиферацией соединительной ткани, приводящей к исчезновению эластичности тканей сосочка. В данной ситуации, на наш взгляд, болееделикатным и адекватным методом декомпрессии желчных путей являетсяЭПСТ (при протяжённости стриктуры до 2,0 – 2,5 см), позволяющий производить манипуляции более дозированно и этапно (рис.
89).абРисунок 89. ЭГДС: а) ЭПСТ (этап рассечения); б) состояние после ЭПСТ.ЭПСТ выполнена 56 (23,1%) больным, что позволило 40 (71,4%) из них248 выписать без дополнительных вмешательств. Осложнения в виде панкреатита(1 – 1,8%) и кровотечения (1 – 1,8%) имели место у 2 (3,6%) человек. Кровотечение было остановлено эндоскопическими методами, развившийся панкреатитоперативного лечения не потребовал, но способствовал усугублению тяжестисостояния у септического пациента и развитию летального исхода (1 – 1,8%).У 14,0% (34) больных на первом этапе лечения (с интервалом между операциями не более 2 суток) было выполнено 2 вмешательства – холецистостомиясочеталась с манипуляциями на сосочке.Всего после малоинвазивных вмешательств первого этапа лечения (n =243) в соответствии с классификацией Clavien-Dindo осложнения II типа развились у 1 (0,4%), IIa типа – также у 1 (0,4%), IIb – у 3 (1,2%), VIb – у 1 (0,4%) и V– у 3 (1,2%) прооперированных, всего – у 9 (3,7%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
