Диссертация (1139637), страница 41
Текст из файла (страница 41)
График оценки эффективности методов исследования.218 Закономерно, с увеличением числа используемых методов возрасталоколичество методик (не случаев), подтверждающих положительный результат. Так, при использовании двух или трёх методов в 100% и 92% соответственно, наличие папиллита подтверждалось лишь одним методом, при использовании четырёх – одним методом подтверждение отмечено в 39%, адвумя – уже в 58%, при пяти – доля положительных результатов, приходящих на два и три метода составила 76%, при шести – 76% подтвержденийпришлось уже на три и четыре метода, при семи – 93% подтверждений обеспечили комбинации четырёх, пяти и шести методик, а при восьми – 100%подтверждений – при использовании шести методов. Следует сказать, что нив одном случае, ни у одного больного наличие папиллита не было подтверждено всеми используемыми у него методами диагностики.Сравнительный анализ обобщённых данных результативности методов исследования показал, что наиболее эффективными по выявлению папиллита являлись ЭГДС (93,6%) и морфологический анализ биопсийногоматериала тканей сосочка (81,8%), затем следовали такие методы как КТ иМРТ жёлчных путей (37,5%), за ними – холангиография (27,4%) и наименее эффективным оказалось УЗИ ЖВП и фатерова сосочка (26,1%) (рис.78).
Групповая информативность методов, позволяющих оценивать состояние просвета БСДК – УЗИ, КТ, МРТ и холангиография, оказалась меньшей, хотя информация, получаемая с их помощью, имеет принципиальноважное значение для определения тактики лечения. В этой группе наиболее результативными оказались методы КТ и МРТ, которые в 1,4 раза превзошли эффективность контрастных (χ 2 = 7,697 > χ 2 (α=0,05) = 3,841, P =0,006) и ультразвуковых (χ 2 = 13,430 > χ 2 (α=0,05) = 3,841, P = 0,000) методоввизуализации терминального отдела холедоха (различия статистически достоверны).
Различия в эффективности контрастных (27,4%) и ультразвуковых (26,1%) методов диагностики папиллита оказались статистически незначимы ( χ2 = 0,134 < χ 2 (α=0,05) = 3,841, P = 0,715).219 ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ПАПИЛЛИТА100%80%60%40%20%0%52513726,1%40515237,5%3078427,4%n полож. результатов38229635293,6%24281,8%N исследованийРисунок 78. Сравнительная оценка эффективности методов исследования.Однако иная картина проявилась при более тщательном изучении полученных данных. Изучение каждого из методов по отдельности позволило проанализировать их положительные и отрицательные стороны и объективно выбрать наиболее приемлемые из них.Эндоскопические методы исследования в настоящее время являются распространёнными и доступными методами диагностики.
ЭГДС относится к методам прямой визуализации объекта исследования, в связи с чем метод являетсядостаточно информативным, но в то же время оценка состояния объекта в значительной мере носит субъективный характер.Следующим недостатком визуального метода диагностики является возможность оценки лишь поверхности изучаемого объекта, что не позволяет выяснить состояние глубжележащих тканей, определить глубину и степень воспалительных ииных процессов, имеющихся в мышечном и соединительно-тканных слоях сосочка,также, как и определить диаметр его просвета и стадию папиллита в целом.
Поэтому, несмотря на высокий процент выявления воспаления слизистой оболочки сосочка (до 93,6%), метод в диагностике папиллита является малоинформативным и вряду других может служить только в качестве ориентировочного.Биопсия с последующим гистологическим исследованием выполняется220 с целью морфологической верификации патологического процесса, выявленного, в том числе, при эндоскопическом обследовании. При этом результат внаибольшей степени зависит от качества полученного материала или, инымисловами, от особенностей проведения процедуры, то есть от способа и техники выполнения биопсии. К сожалению, при щипковой биопсии исследованию подвергается только поверхностный, слизистый покров БСДК, в то время как фиброзно-склеротические процессы, приводящие к развитию стриктур, протекают в основном в соединительнотканном и мышечном слоях сосочка.
Таким образом, несмотря на высокий процент (81,8%) выявления воспалительного процесса в исследуемых тканях, диагностическая ценность метода в целом, в плане возможностей определения стадии папиллита, ничутьне лучше предыдущего, так как исследованию подвергаются опять же толькоповерхностные структуры сосочка.Холангиография, как метод прямого контрастирования жёлчных путей,относится к высокоинформативным методам визуализации патологическихпроцессов, сопровождающихся нарушением проходимости протоков независимо от локализации поражения жёлчного дерева, в том числе и на уровне БСДК.Но наряду с этим, существует и недостаток, характерный для выше проанализированных методов – также невозможна оценка внутренних структур сосочка.Кроме этого, прямая холангиография может привести к развитию опасных осложнений, таких как острый панкреатит, кровотечение и жёлчеистечение.
При выполнении ЭРХПГ развитие острого панкреатита нами было получено в 5,2% (16) исследованиях, невозможность канюляции сосочка (в связи с анатомическими, техническими, клиническими и пр. особенностями) – в9,8% (33). При антеградном контрастировании, то есть выполнении ЧЧХГ,подтекание жёлчи в брюшную полость с развитием перитонита, обусловленное жёлчной гипертензией и склерозированием стенок протоков на фонеописторхозного поражения, развилось у 2 пациентов. Учитывая тяжёлые последствия ЧЧХГ, от выполнения её в последствие у больных с описторхозомрешено было воздержаться.221 Роль холангиографии в диагностике папиллита305/84 ‐ 27,5%405152 ‐ 37,5%30784 ‐ 27,4%ЭРХПГ525137 ‐ 26,1%ЧЧХГ (2/0 ‐ 0,0%)УЗИКТ/МРТХолангиографияРисунок 79.
Результативность методов холангиографии в диагностике папиллита.Таким образом, из 307 случаев выполнения холангиографии 305 (99,3%)выполнены методом ЭРХПГ, результативность которой составила 27,5% и 2(0,7%) – методом ЧЧХГ с нулевой результативностью (рис. 79). В связи с чемиз двух анализируемых методов предпочтение следует отдать ЭРХПГ, хотя вданном случае статистическая достоверность разницы между ними подтверждена не была (χ2 = 0,006 < χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,940). По сравнению с ЭГДСинформативность ЭРХПГ в диагностике папиллита меньше в 3,4 раза (χ2 =302,501 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000), однако полученная информация являетсяболее значимой, так как характеризует состояние просвета сосочка.Особенностью таких высокотехнологичных методов диагностики как КТи МРТ, является их высокая разрешающая способность, позволяющая детальноисследовать структуру тканей, что принципиально отличает данные методы отвышеописанных (за исключением морфологических исследований).
Кроме этого, высокая технологичность методов позволяет создавать виртуальный образисследуемого органа, при МРХПГ формируется детальное изображение гепатобилиарной и панкреатической систем без их контрастирования.Тем не менее, визуализация структурных особенностей терминального отдела холедоха и БСДК была возможна лишь в редких случаях, при резком увеличении размеров сосочка и выраженных изменениях в нём. В нашем исследо-222 вании результативность методов в целом составила не более 37,5% (рис.
80).Роль кт/мрт в диагностике папиллита120/89 ‐ 74,2%133/38 ‐ 28,6%525137 ‐ 26,1%МРХПГ405152 ‐ 37,5%МРТ30784 ‐ 27,4%КТ152/25 ‐ 16,5%ХолангиографияУЗИКТ/МРТРисунок 80. Результативность КТ и МРТ в диагностике папиллита.При отдельном анализе каждой из методик становится очевидной статистически значимая разница в их способности выявления признаков папиллита: КТ – 16,5%, МРТ – 28,6%, МРХПГ – 74,2% (χ2 = 102,069 > χ2(α=0,05) =5,991, P = 0,000). Из этой группы методов наиболее результативной оказалась МРХПГ (74,2%). По сравнению с ЭРХПГ, МРХПГ является намногобезопасней, а в диагностическом плане эффективнее в 2,7 раза (χ2 = 75,647 >χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000).Из ультразвуковых методов диагностики для выявления признаков папиллита использовались две методики – традиционное УЗИ органов брюшнойполости (через переднюю брюшную стенку) и эУЗИ (сочетающее эндоскопическое и ультразвуковое исследования).
Их общая результативность составила26,1% на 525 исследований (рис. 81). Но столь низкий результат обусловлентем, что 384 (73,1%) исследований из них составили традиционные УЗИ, прикоторых визуализация дуоденального сосочка не была достигнута ни разу. Всеположительные результаты были получены при использовании эУЗИ – 137 на141 исследование, соответственно его результативность составила 97,2%.
Разница в результатах очевидна и статистически достоверна (χ2 = 499,822 > χ2(α=0,05)= 3,841, P = 0,000).223 Роль узи в диагностике папиллита141/137 ‐ 97,2%30784 ‐ 27,4%405152 ‐ 37,5%эУЗИ525137 ‐ 26,1%УЗИ (384/0 ‐ 0,0%)КТ/МРТХолангиографияУЗИРисунок 81. Результативность методов УЗИ в диагностике папиллита.Результативность применённых методик наглядно представлена на следующей диаграмме (рис.
82). Как видно, вполне заслуженно на первом месте находится эУЗИ, это обусловлено как высокой частотой выявления патологии, так ивозможностью метода оценивать внутреннюю структуру тканей сосочка. Следующие два места по частоте выявления признаков папиллита занимают ЭГДС ибиопсия слизистой оболочки БСДК с её морфологическим исследованием.%Информативность методов обследования в диагностике папиллита10027,574,216,5028,62081,84093,66097,2800,00,0Рисунок 82. Частота выявления папиллита по данным разных методов обследования.Но, несмотря на довольно высокие цифры положительных результатов,информация, полученная с их помощью в практическом плане малоинформативна, так как не позволяет оценить состояние просвета сосочка, а именно его224 диаметр в значительной степени имеет ключевое значение для выбора последующей тактики лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
