Диссертация (1139637), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Именно поэтому МРТ, КТ и ЭРХПГ, несмотря на относительно низкие показатели выявляемости ими стриктур на уровне БСДК, впрактическом отношении имеют большую ценность. И совершенно нулевуюзначимость в диагностике описторхозного папиллита имеют такие методы какУЗИ и ЧЧХГ.В итоге возникает вопрос, какому методу следует отдавать предпочтение,использовать какой-то один из них, или их комбинацию? Предпочтение необходимо отдавать тем методам, которые позволяют оценить просвет большогососочка ДПК и состояние его стенок: ЭРХПГ, МРТ, КТ, эУЗИ. С целью получения комплексной картины патологии БСДК, эти методы желательно дополнить внешним осмотром сосочка (ЭГДС) и биопсией его тканей (для верификации в нём процессов воспаления и исключения онкопатологии). По результатамполученных данных для диагностики папиллита в первую очередь необходимоиспользовать эУЗИ БСДК.4.2.3.
Стадирование описторхозного папиллита в клинике.Далее мы попытались ответить на вопрос, возможно ли использование выводов, полученных в предыдущих главах для определения степени поражения сосочка в клинике с целью оптимизации тактики лечения? С какой долей вероятности на основании данных о длительности заболевания, или состоянии просветаканала БСДК прижизненно можно судить о стадии папиллита? В разделе морфологических исследований, в частности, было доказано существование и сила влияния двух факторов, определяющих развитие патологических изменений в БСДКпри его описторхозном поражении – длительности и интенсивности паразитарнойинвазии и, что своеобразным индикатором влияния этих факторов на БСДК является диаметр его просвета, показатель, который в клинических условиях достаточно легко можно измерить с помощью эндоУЗИ.
К сожалению, в данном случаепростая экстраполяция методов исследований и их результатов из патоморфологии в клинические условия невозможны. Так, как известно, метод К.И. Скрябинадля определения интенсивности паразитарной инвазии предполагает внекорпо-225 ральное исследование печени путём её разрушения с целью подсчёта числа паразитов, содержащихся в ней.
Что обозначает невозможность использования этогометода, а, следовательно, и определения фактора интенсивности, влияющего настепень развития папиллита, у живых людей в принципе.Определение второго фактора, длительности паразитарной инвазии, атакже измерение внутреннего диаметра БСДК в клинических условиях возможно. Корректность сравнения данных двух исследований зависит от сопоставимости сравниваемых выборок. Мы сравнили исходные возрастно-половыепризнаки группы численностью в 98 умерших, подвергшихся анализу в разделеморфологических исследований и группы числом 137 из больных, участвующих в клинических исследованиях, которым методом эУЗИ был определёндиаметр канала БСДК.
С учётом размеров выборок нормальность распределения данных предполагалась априори, поэтому однородность выборок и достоверность разницы средних оценивали с помощью критериев Фишера (F') иСтъюдента (t) соответственно. Для показателей среднего возраста в группах: F'= 1,072 < F'(α=0,05) = 3,840, P = 0,351 (n1 = 98; n2 = 137); t = 1,831 < t(α=0,05) = 1,960,P = 0,067 (n1 = 98; n2 = 137), различия оказались статистически недостоверными,различия соотношений долей мужчин и женщин также оказались статистическинезначимыми: χ2 = 2,019 < χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,155, то есть группы по исходным показателям оказались однородны и сопоставимы между собой.4.2.3.1.
Стадирование на основании длительности заболевания.Учитывая результаты морфологического исследования, каждой стадиипапиллита чётко соответствуют определённые значения диаметра каналаБСДК: для I стадии его среднее значение составляло 3,2 ± 0,3, для II – 2,5 ±0,3, для III – 1,9 ± 0,2 мм, а также длительность заболевания в годах: для I стадии – 4,0 ± 1,2, для II – 10,9 ± 3,4, для III – 26,4 ± 7,4 (гл. 2.2).
Ориентируясь надиапазон значений 95% доверительных интервалов (ДИ) вышеприведённыхпоказателей, из 137 пациентов (кому в клинике при эУЗИ был установлен показатель внутреннего диаметра БСДК) были отобраны лица, которые затембыли поделены на группы соответственно стадиям папиллита. Таким образом,226 была сделана попытка в клинических условиях на основании таких показателей как длительности заболевания и величины просвета БСДК разделить пациентов с описторхозным поражением сосочка по стадиям папиллита. Результаты приведены в сводных таблицах 42 и 43, в которых для сравнения показаны аналогичные показатели из раздела морфологических исследований и, которая стала, таким образом, контрольной группой.Таблица 42Деление пациентов по стадиям папиллита на основаниидлительности заболеванияКонтрольная группаОсновная группа(умершие, гл.
2.2)(клиническая)СтадияКол-воØ БСДККол-воØ БСДКДлит.Длит.(n=98)(мм)(n=59)(мм)заб-я (г)заб-я (г)I94,0 ± 1,2 3,2 ± 0,3154,1 ± 1,0 2,6 ± 0,3II7510,9 ± 3,4 2,5 ± 0,33211,2 ± 0,8 2,2 ± 0,1III1426,4 ± 7,4 1,9 ± 0,21225,3 ± 3,3 1,5 ± 0,2При разделении пациентов по стадиям папиллита по фактору длительности заболевания к I (аденоматозной) стадии было отнесено 15 пациентов, ко II(аденофибропластической) – 32, к III (склеротической) – 12, с соответствующими им показателями длительности заболевания и диаметра просвета БСДК(таб. 41).
Результаты соотношений полученных данных было проверено статистическими методами. Изначальную принадлежность выборок к нормальномураспределению методом Шапиро-Уилка выполняли лишь если их численностьбыла менее 50 (иначе распределение, в силу численности групп, принималоськак нормальное). Так, в контрольной группе такие расчёты были сделаны длявыборок с I и III стадиями папиллита: для длительности заболевания это W =0,963 > W(α=0,05) = 0,829, P = 0,194 (n = 9) и W = 0,897 > W(α=0,05) = 0,874, P = 0,108(n = 14), а для диаметра – W = 0,947 > W(α=0,05) = 0,829, P = 0,368 (n = 9) и W =0,891 > W(α=0,05) = 0,874, P = 0,088 (n = 14) соответственно; в основной группе –для всех выборок: для длительности заболевания соответственно стадиям – W =0,888 > W(α=0,05) = 0,881, P = 0,064 (n = 15), W = 0,934 > W(α=0,05) = 0,930, P = 0,065(n = 32) и W = 0,872 > W(α=0,05) = 0,859, P = 0,073 (n = 12), для диаметра – W =227 0,950 > W(α=0,05) = 0,881, P = 0,493 (n = 15), W = 0,946 > W(α=0,05) = 0,930, P = 0,137(n = 32) и W = 0,911 > W(α=0,05) = 0,859, P = 0,222, (n = 12), что подтвердило нормальный тип распределения данных во всех выборках.Поскольку формирование контрольных и основных групп происходило по принципу длительности заболевания, различий между этими показателями в сравниваемых группах не должно было быть, что было подтверждено статистическими методами: для I стадии (4,0 ± 1,2 vs 4,1 ± 1,0)– F' = 1,522 < F' (α=0,05) = 4,30, P = 0,235 ( n1 = 9; n 2 = 15); t = -0,307 < t (α=0,05) =2,074, P = 0,762, для II (10,9 ± 3,4 vs 11,2 ± 0,8) – F' = 16,791 > F' (α=0,05) =3,930, P = 0,000 (n 1 = 75; n2 = 32); χ 2 = 0,759 < χ 2 (0,05) = 3,841, P = 0,384, дляIII (26,4 ± 7,4 vs 25,3 ± 3,3) – F' = 5,128 > F' (α=0,05) = 4,260, P = 0,0052 (n1 =14; n 2 = 12); χ 2 = 0,495 < χ2 (0,05) = 3,841, P = 0,482.Однако, и это принципиально важно, внутренний диаметр БСДКу пациентов этих группах имели выраженные отличия, которые былистатистически значимыми: для I стадии (3,2 ± 0,3 vs 2,6 ± 0,3) – F' =1,240 < F' (α=0,05) = 4,30, P = 0,346 ( n 1 = 9; n 2 = 15); t = 4,114 > t (α=0,05) =2,074, P = 0,000, для II (2,5 ± 0,3 vs 2,2 ± 0,1) – F' = 6,021 > F' (α=0,05) =3,930, P = 0,000 ( n 1 = 75; n 2 = 32); χ 2 = 56,912 > χ 2 (0,05) = 3,841, P =0,000, для III (1,9 ± 0,2 vs 1,5 ± 0,2) – F' = 1,279 < F' (α=0,05) = 4,260, P =0,332 ( n 1 = 14; n 2 = 12); t = 5,247 > t (α=0,05) = 2,064, P = 0,000.
Чего неможет наблюдаться, если бы группы действительно были идентичными и фактор времени способствовал бы у всех развитию сходных изменений в БСДК. Поэтому деление пациентов на основании факторадлительности заболевания не может быть приемлемым.4.2.3.2. Стадирование на основании диаметра просвета БСДК.Противоположная ситуация наблюдалась при выделении стадий папиллита на основании показателя внутреннего диаметра дуоденального сосочка (таб. 42), так из 137 человек I стадия оказалась у 12, II – у 52, III – у73 пациентов.228 Таблица 43Распределение пациентов по стадиям папиллита на основаниидиаметра просвета БСДККонтрольная группаОсновная группа(умершие, гл.
2.2)(клиническая)СтадияКол-воØ БСДККол-воØ БСДКДлит.Длит.(n=98)(мм)(n=137) заб-я (г)(мм)заб-я (г)I94,0 ± 1,2 3,2 ± 0,3125,3 ± 1,4 2,9 ± 0,3II7510,9 ± 3,4 2,5 ± 0,3528,3 ± 2,82,4 ± 0,1III1426,4 ± 7,4 1,9 ± 0,27316,3 ± 6,1 1,6 ± 0,4Нормальность распределения данных для клинической группы была подтверждена только для выборки, соответствующей I стадии заболевания (в силуеё малочисленности): для длительности заболевания – W = 0,867 > W(α=0,05) =0,859, P = 0,063 (n = 12), для диаметра – W = 0,866 > W(α=0,05) = 0,859, P = 0,062,(n = 12); аналогичные показатели для малочисленных выборок из контрольнойгруппы были выполнены выше.С учётом используемого принципа деления на группы, ожидаемаядостоверность отсутствия различий средних показателей просвета БСДК всравниваемых группах была подтверждена статистическими методами: дляI стадии (3,2 ± 0,3 vs 2,9 ± 0,3) – F' = 1,393 < F' (α=0,05) = 4,380, P = 0,298 ( n1= 9; n2 = 12); t = 2,001 < t (α=0,05) = 2,074, P = 0,060, для II (2,5 ± 0,3 vs 2,4 ±0,1) – F' = 14,706 > F' (α=0,05) = 3,840, P = 0,000 (n 1 = 75; n 2 = 52); χ 2 = 0,979 <χ 2 (0,05) = 3,841, P = 0,322, для III (1,9 ± 0,2 vs 1,6 ± 0,4) – F' = 5,091 >F' (α=0,05) = 3,950, P = 0,001 (n 1 = 14; n2 = 73); χ 2 = 0,019 < χ 2 (0,05) = 3,841, P =0,890.
Результат свидетельствует о сопоставимости групп.Соответственно при сравнении показателей длительности заболевания ваналогичных группах было выявлено их выраженное и статистически значимоеразличие: для I стадии (4,0 ± 1,2 vs 5,3 ± 1,4) – F' = 1,234 < F'(α=0,05) = 4,380, P =0,392 (n1 = 9; n2 = 12); t = 2,230 > t(α=0,05) = 2,074, P = 0,038, для II (10,9 ± 3,4 vs8,3 ± 2,8) – F' = 1,498 < F'(α=0,05) = 3,840, P = 0,064 (n1 = 75; n2 = 52); t = 4,624 >t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000, для III (26,4 ± 7,4 vs 16,3 ± 6,1) – F' = 1,501 < F'(α=0,05) =3,950, P = 0,138 (n1 = 14; n2 = 73); t = 5,473 > t(α=0,05) = 1,989, P = 0,000.229 Таким образом, распределение пациентов по стадиям папиллита наоснове того или иного фактора – длительности заболевания или величиныпросвета БСДК, привело к противоречивым результатам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
