Диссертация (1139637), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Копро- (методом Като) и микроскопия жёлчи проводилась на микроскопе ZEISS «Axiockop 40»).УЗИ органов брюшной полости выполнялось транскутанно на аппаратахAcuson X300 (Siemens, Германия) и Voluson 730 Expert (General Electic, США)197 абдоминальными датчиками 7,5 МГц в B-режиме и с использованием режимацветного доплеровского картирования (с целью дифференциации с сосудистыми структурами).
Исследование проводили натощак, без какой-либо дополнительной подготовки. Сканирование печени и ЖВП проводили из трёх стандартных позиций: под мечевидным отростком, в правом подреберье и через межрёберные промежутки; исследование выполняли в положении пациента лёжа наспине, на левом боку, на высоте глубокого вдоха или при надувании живота.Данное исследование выполнено у 100% больных.В процессе осмотра оценивали состояние внутри- и внепечёночныхжёлчных протоков, вирсунгова протока, жёлчного пузыря: их диаметр, состояние стенок, содержимое, а также наличие изменений в паренхиме печени иподжелудочной железы. Пограничными размерами считали: диаметр гепатикохоледоха до 8 мм, внутрипечёночных протоков до 1-1,5 мм, вирсунгова протокадо 2 мм, длину жёлчного пузыря до 10 мм и ширину до 35-40, с толщиной стенок до 3 мм (и однородным жидкостным содержимым) [364, 401].ЭндоУЗИ выполнялось с использованием эндоскопического ультразвукового центра EUS EXERA OLYMPUS EU-M60 и гастроинтестинальных видеоскопов GF-UCT140-AL5 и GF-UC160P-AL5 (Olympus Corporation, Япония) свозможностью радиального и конвексного сканирования с частотой сканирования 7,5-10 МГц.
Полноценное исследование удалось выполнить у 141 (36,7%)пациентов. В большом сосочке ДПК выявлялись изменения со стороны его стенок (толщина, эхоструктура) и диаметра просвета. Картирование старалисьпроизводить в основном на расстоянии 1,0-1,5 см от дуоденального отверстияБСДК. Для профилактики спазма сфинктера Одди во время измерения и соответствующего искажения измеряемых параметров, исследования выполнялинатощак на фоне введения спазмолитиков (2,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида (40 мг), п/к, за 40-60 минут до процедуры или в/в медленно, предварительно разбавив указанный раствор в 10–20 мл изотонического растворанатрия хлорида, за 10-15 минут до процедуры).КТ и МРТ органов брюшной полости выполнялись для более детальной ви-198 зуализации вышеприведённых изменений со стороны печени и жёлчных протоков, а также для диагностики патологии других органов.
Компьютерная томография производилось на аппарате NXI Pro (General Electric, США). На первом этапе- без внутривенного введения контрастного вещества. Далее вводили неионныерентгеноконтрастные вещества (Омнипак-350, Ультравист-370, Оптирей-350) израсчёта 1 мл/кг массы тела и выполняли исследование в различные фазы (артериальную, венозную и отсроченную). Скорость введения контрастного вещества составляла 3,5 мл/сек. Средние задержки от начала введения контрастного вещества:в артериальную фазу – 15-28 сек., в венозную фазу – 40-70 сек., в отсроченнуюфазу – 5-6 минут.
Стандартные толщина среза и интервал составляли 0,5 мм.Толщина среза реконструкции – 0,8 мм. Затем осуществлялся анализ аксиальныхсрезов и мультипланарных реконструкций. Данные обрабатывались на рабочейконсоли томографа, для лучшей визуализации сосудов печени использовалимультипланарные 2D и 3D реконструкции, алгоритм MIP. Мультиспиральная КТпечени является малоинвазивной, высокоинформативной методикой оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе при описторхозном поражении [147, 303, 392].
Помимо этого, за одно исследование с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии с применениемвнутривенного контрастирования возможно оценить состояние трубчатых структур паренхимы печени и поджелудочной железы, а полученные результаты использовать для определения дальнейшей тактики ведения пациентов. КТ гепатобилиарной зоны по описанной методике была сделана 152 (39,6%) пациентам.Магниторезонансная томография выполнялась на MAGNETOM ESSENSA,1,5 Т (Siemens, Германия) в режимах T1 и T2 взвешенных изображениях (ВИ) вкорональной (от передней поверхности печени до передней поверхности контуров позвонков) и аксиальной (от верхних отделов печени и всё подпечёночноепространство) плоскостях, с жироподавлением (режим FS) на область поджелудочной железы с зоной визуализации (FOV) до 450 mm.
Исследование проводили натощак, при необходимости ставились очистительные клизмы за 6-12 часовдо исследования. Первичное центрирование пациента осуществляли по положе-199 нию осевых линий поверхностной катушки и световой метки по срединной линии живота дистальнее мечевидного отростка на 5—10 см. Исследование проводилось на задержке дыхания в режимах импульсной последовательности сигналов HASTE (TR/TE 4,4/64 ms, thick. of sl. 6 mm, matrix (MTX) 192x256, FOV 450mm) для получения Т2 ВИ и FLASH 2d (TR/TE 160/2.3 ms, MTX 192x256, FOV450 mm, thick. of sl.
6 mm) для получения Т1 ВИ. Для детальной визуализацииворот печени и подавлении сигналов от содержимого кишечника исследованиедополнялось корональной программой Т2 ВИ с жироподавлением (HASTE, TR4,6 ms, TE 64 ms) с толщиной сечения 3-4 мм.Повышению диагностических возможностей метода способствовали режим MPR тонких срезов по MIР-алгоритму программой MultiVox, позволяющий более точно определять топику патологических очагов и DWI режим вслучаях дифференциальной диагностики с онкопатологией. Обследованиюподверглись 133 (34,6%) пациентов.МРХПГ позволяло более чётко визуализировать жёлчные протоки навсём их протяжении (что является хорошим подспорьем при выборе хирургической тактики лечения).
Исследование проводилось поэтапно, вначале в hardТ2 последовательности TSE (TR/TE 2800/1100 ms, thick. of sl. 70 mm, MTX256x256, FOV 300 mm) с жироподавлением в косой коронарной проекциях; после оценки полученных изображений выбирался оптимальный срез, в которомвнепечёночные жёлчные протоки исследовались в режиме HASTE (TR/TE11.90/95 ms, thick.
of sl. 3 mm, MTX 256x256, FOV 270 mm) и TOF. МРХПГ была выполнена 120 (31,3%) больным.Для более прицельного изучения состояния ЖВП, особенно дистальныхих отделов (при подозрении на холангиолитиаз) использовались методы прямогоконтрастированияпротоков–ЭРХПГ(эндоскопиче-ская ретроградная панкреатохолангиография). При выполнении этой процедуры использовались: дуоденофиброскопы TJF-30 и JF-1T40 (Olympus Corporation, Япония) и рентгенодиагностический комплекс Super X 164-D («Электрон», Россия). Для контрастирования протоков пользовали водорастворимые200 контрастные вещества (омнипак, верографин и др.), в ряде случаев разведённые в 0,9% растворе хлорида натрия в соотношении 1:1. Выполнение ЭРХПГпо общепринятой методике была предпринята у 338 (88,0%) пациентов,успешно процедура была произведена 305 (79,4%) больным.Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) является ещё однимметодом прямого контрастирования ЖВП.
Методика антеградного введенияконтрастного вещества и, как следствие, хорошая визуализация периферических отделов жёлчного дерева является актуальной в случаях с многоуровневыми стриктурами билиарного тракта, что является характерной чертой описторхозного поражения. Тем более, наличие множества расширенных протоковвплоть до периферии органа облегчает техническое выполнение данной процедуры.
Однако, на фоне описторхоза наряду с расширением протоков и формированием жёлчной гипертензии, происходит истончение стенок протоков и потеря ими своей эластичности, что способствует развитию жёлчеистечения всвободную брюшную полость. ЧЧХГ производилась иглой Chiba 18G × 20 см(Sterylab, Италия) под УЗ контролем аппаратом Pro Focus 2202 (B-K MedicalApS, Дания), рентгенологический контроль осуществлялся на аппарате Super X164-D («Электрон», Россия).ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), как метод прямой визуализациипатологического очага выполнялась с помощью эндоскопов гастрофиброскопыGIF-Q40, GIF-E3 (Olympus Corporation, Япония) и видеогастроскопа EXERA IIGIF H180 (Olympus Corporation, Япония).
Признаками папиллита служили: отёки гиперемия слизистой оболочки БСДК, наличие фибрина в его устье, увеличение размеров сосочка и ригидность его тканей. ЭГДС была выполнена практически всем пациентам (376 – 97,9%).Биопсия во время выполнения эндоскопического исследования выполнялась щипцовым способом, прежде всего для исключения опухолевого генезаобнаруженных в сосочке изменений. Биопсия произведена у 296 (77,1%) больных (она не всегда выполнялась при выраженных воспалительных измененияхво избежание развития кровотечений). Следует обратить внимание, что при201 прижизненной биопсии БСДК эндоскопически её возможно выполнить толькощипковым способом, при этом производится в основном забор только слизистой оболочки, при этом глубжележащие структуры БСДК гистологическомуисследованию остаются не доступны.
Морфологическое исследование биоптатов, после окраски препаратов гематоксилином и эозином и по ван Гизону, методом световой микроскопии проводились на микроскопе Nicon DXM-1200.Подтверждением наличия холангита являлись также данные бактериологического исследования, показывающие наличие и степень инфицированностижёлчи. К методам диагностики папиллита данное исследование не имеет никакого отношения, но оно позволяет правильно и своевременно корректироватьантибактериальную терапию, которая в лечении холангита играет одну из решающих ролей. Бактериологическому исследованию подвергалась жёлчь из гепатикохоледоха, полученная либо интраоперационно, либо из дренажа жёлчных протоков. Бактериологическое исследование проведено у 134 (34,9%)больных (методика описана в гл.
3.1).Таким образом, пациенты исследуемой группы подверглись комплексномуобследованию, направленному на выявление признаков холангита и папиллита нафоне описторхозного поражения ЖВП. Подробный анализ результатов исследования, диагностическая ценность методов, а также возможность определения стадийности процесса клиническими методами диагностики представлены в разделе4.2. Определение точности методов диагностики не производилось, так как в исследуемой группе ложноположительных результатов заведомо быть не могло.4.1.3. Тактика и методы лечения.При отсутствии явлений холангита описторхозный папиллит требуетлишь проведения курса антипаразитарного лечения и необходимости какоголибо воздействия на сосочек не возникала. В противном случае лечебная тактика диктовалась степенью воспалительных изменений со стороны ЖВП и у подавляющего числа больных начиналась с консервативной терапии, включающей антибактериальное воздействие, инфузионно-трансфузионную терапию с202 целью коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, снижения интоксикации, противовоспалительное лечение, коррекцию работы соответствующих органов и систем, в том числе и их протезирование в случае органной недостаточности, симптоматическое лечение [1].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
