Автореферат (1139636)
Текст из файла
На правах рукописиОнищенко Сергей ВальдемаровичОПИСТОРХОЗНЫЙ ПАПИЛЛИТ БОЛЬШОГО СОСОЧКАДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ,ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ(экспериментально-клиническое исследование)14.01.17 - хирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание учёной степенидоктора медицинских наукМосква - 2019Диссертационная работа выполнена в бюджетном учреждении высшегообразованияХанты-Мансийскогоавтономногоокруга-Югры«Сургутскийгосударственный университет»Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорДарвин Владимир ВасильевичОфициальные оппоненты:Цвиркун Виктор Викторович – доктор медицинских наук, профессор,Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Московский клинический научно-практический центр имени А.С.
ЛогиноваДепартамента здравоохранения города Москвы», главный научный сотрудникКоханенко Николай Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор,ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургскийгосударственныйпедиатрическиймедицинский университет» Минздрава РФ, кафедра факультетской хирургииим. профессора А.А. Русанова, заведующий кафедройНечипай Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,Заслуженный деятель науки РФ, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, кафедра эндоскопиизаведующий кафедройВедущая организация:ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургииим.
А.В. Вишневского» (ФГБУ НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского)Минздрава РФ г. МоскваЗащита состоится «_______» ___________________ 2019 г. в ________ часовна заседании диссертационного совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1 и насайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «______» _____________________ 2018 г.Учёный секретарьДиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальностьтемыисследованияобусловленараспространенностьюописторхоза, частотой поражения на его фоне большого сосочка двенадцатиперстнойкишки (БСДК) с формированием в итоге его стриктуры и неудовлетворительнымирезультатами лечения.
Папиллит БСДК описторхозной этиологии протекает по типухронического продуктивного воспалительного процесса, последовательно проходящеготри стадии развития: аденоматозную, аденофибропластическую и склеротическую, прикоторых изменения в сосочке характеризуются атрофией эпителиального, мышечногослоёв и замещением их соединительной тканью, что приводит к утолщению стенок,прогрессирующемууменьшениюпросветаирубцовойстриктуреБСДК(стенозирующему папиллиту), развитию жёлчной гипертензии, холангиту и прочимосложнениям (Р.В. Зиганьшин и др., 1984, 2003; Н.А. Зубов и др., 1973, 1983).Распространён описторхоз широко, но неравномерно.
В Волго-Камскомбассейне (Пермская область, Татарстан) пораженность населения составляет 60%(Горчакова Н.Г. и др., 2004), в бассейне Днепра – 60–82% (Д.Д. Яблоков, 1979; Н.Д.Чемич и др., 2011), а в очагах Обь-Иртышского бассейна (Томская область, северТюменской области, Ханты-Мансийский национальный округ) эта цифра достигает 76–100 % среди местного населения (Н.С. Бобырева с соавт., 2013; Zhigileva O.N. et al.2014; Yurlova N.I. et. al. 2017). Ареалы описторхоза зарегистрированы в странахЕвропы, Северной Америки, Юго-Восточной Азии, Китае, Японии и др.
(P. Hotez et al.2011; T. Fuerst et al. 2012; E. Pozio et al., 2013; G.N. Chelomina et al., 2014; D.V. Chinh etal. 2017; Yi-C. Wang et al. 2017). T.N. Petney с соавт. (2013) отмечает, что в настоящеевремя описторхозом болеют 45 млн. человек. Две трети мирового ареала возбудителяприходится на территорию России, где очаги зарегистрированы в 26 субъектах.Частота поражения желчевыводящих путей (ЖВП) при описторхозной инвазииостается высокой и достигает 80–87% (В.К. Абушахманов, 2000; В.Д. Вильгельм и др.,2003). Среди причин, способствующих развитию жёлчной гипертензии приописторхозе Р.В. Зиганьшин (1984) на первое место по значимости ставилописторхозный папиллит. Частота развития стриктур и непроходимости жёлчныхпутей при описторхозе встречается у 10,6–77,8% инвазированных, изолированныйстеноз БСДК – у 8,8%, а закупорка жёлчных путей описторхозным детритом – у 20,8%(Р.В.
Зиганьшин и др., 1984; Н.В. Мерзликин и др., 2004; Н.А. Курачева, 2013).3Увеличивается число больных с осложнённым течением описторхоза, за 10 лет – с12,4% до 37,8%, в хроническую стадию заболевания осложнения хирургическогохарактера наблюдались у 75–89,5% инвазированных (Н.А. Бражникова и др., 2004).Послеоперационная летальность при абсцессах печени составляет 12,5–15,5%, приизолированных стриктурах БСДК – 6,2–6,8%, а при многоуровневых стриктурахжёлчных протоков достигает 14,0% (Н.В.
Мерзликин и др., 2008).Степень разработанности темы исследования. Изучение патологическихизменений, вызываемых описторхами в теле человека, ведётся с момента открытия в 1891г. К. Н. Виноградовым возбудителя данной патологии – кошачьей двуустки (Opisthorchisfelineus) (К. Н. Виноградов, 1881). Паразиты в процессе миграции по билиарному трактуповреждают клетки эпителия протоков, вызывая образование диффузных эрозий, которыестимулируют бурную ответную регенеративно-гиперпластическую реакцию эпителия,приводящую в итоге к избыточному образованию соединительной ткани (Н.
А. Зубов,1973). Замещение последней тканевых структур стенок протоков приводит: а) к сужениюпросвета билиарного тракта и, в результате, формированию жёлчной гипертензии и б) кпотере эластичности стенок протоков в местах рубцевания и, как следствие, на фоне тойже гипертензии, к их деформации (холангиоэктазии); к прогрессированию гипертензииприводиттакжесопутствующаязакупоркапротоковописторхознымдетритом.Следующим немаловажным звеном патогенеза описторхозного поражения являетсявторичное инфицирование жёлчи на фоне ее застоя (Л.
И. Сокова, 1959; Р. М. АхремАхремович, 1963; Р. В. Зиганьшин, 1963; В. С. Любина, 1972; Б. И. Альперович и др.,1990; Varela et al., 1956; Ariounoff, 1966). Но несмотря на понимание патогенезаописторхоза в целом остается неясным механизм влияния на его развитие, в частности,таких факторов как интенсивность и длительность инвазии, какова их роль и значимость впрогрессировании заболевания и каков механизм закупорки канала БСДК мелкимичастицами детрита при отсутствии его стеноза?Морфологические изменения печени, жёлчных протоков, БСДК детально былиизучены еще в середине прошлого века (Э.К.
Бойко, 1955; М.Э. Винников, 1959; Н.А.Зубов, 1973; А.М. Третьяков, 1973; В.Я. Глумов, 1980; Е.С. Белозёров, 1981; Л.Г.Малышева, 1986). Авторами доказано, что описторхозной инвазии всегда сопутствуетпродуктивный холангит, а воспалительный процесс характеризуется стадийностьюизменений.Соответственностадиямописторхозная4инвазияприводиткпрогрессирующему сужению просвета билиарного дерева, развитию стриктур БСДК иросту жёлчной гипертензии. Именно от выраженности последней зависит частота иинтенсивность развития хирургических осложнений описторхоза, в формированиикоторой ключевую роль играет анатомическое и физиологическое состояние большогососочка ДПК (Э.И. Гальперин и др., 1963; Д.Л.
Пиковский, 1964; В.В. Виноградов и др.,1966; Б.А. Петров и др., 1971; Д.Д. Яблоков, 1979; Н.А. Зубов, 1983; Р.В. Зиганьшин, 1984;С.А. Шалимов, 1985; В.И. Малярчук и др., 2004; Б.С. Брискин и др., 2004; А.Г. Шулешова,2008; Б.С. Добряков и др., 2010; H. Mattig, 1990; W.J. Hogan, 1991; E. Corazziari, 1999; D.N.Prajapati et al., 2003; M. Tanaka, 2010; T.
Shah et al., 2016). Тем не менее, до сих поростаются не изученными зависимость состояния просвета БСДК и его пропускнойспособности от стадий папиллита, а также возможность использования показателядиаметра сосочка в качестве маркера его состояния при описторхозном папиллите.В процессе изучения были подробно определены различные аспекты и вариантыклинического течения описторхозного поражения, выработаны рекомендации по егодиагностике [Р.М.
Ахрем-Ахремович, 1963; Д.Д. Яблоков, 1979; В.Г. Бычков, 1983;А.И. Пальцев и др., 1994, 1996; М.И. Калюжина, 2000; Н.К. Бычкова и др., 2012; Н.В.Климова и др., 2014; J.S. Park et al., 2002; J.H. Lim et al., 2008; Е. Mairiang et. al. 2003,2017; P. Hanpanich et al., 2017]. В настоящее время остается открытым вопрос овозможности на основании объективных критериев прижизненного стадированияпатологическихизмененийприпаразитарномпораженииБСДКсцельюдифференцированного подхода к выработке лечебной тактики.Приоритетной целью хирургического лечения данной патологии являетсясоздание условий для своевременной и адекватной нормализации оттока жёлчи. Сучетом ведущей роли БСДК в регулировании транзита жёлчи и частоты егопоражения при описторхозной инвазии, именно большой сосочек ДПК при этомявляется основным объектом вмешательства.
В подавляющем числе случаев такимвмешательством является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), котораяв настоящее время при папиллите является операцией выбора [А.А. Добровольский,2005; К.Г. Глебов, 2010; А.Е. Котовский и др., 2010; Ф.А. Хаджибаев, 2014; I. Takaoet. al., 2010]. В то же время следует отметить, что зачастую ЭПСТ выполняется безучёта стадии заболевания и состояния стенок БСДК, тогда как в определённыйпериод развития описторхозного папиллита можно обойтись без рассечения стенок5сосочка. До сих пор не изучена роль и место определенных транспапиллярныхвмешательств в зависимости от стадии папиллита.Это свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК исегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, аих результаты требуют дальнейшего улучшения.Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с описторхознымпапиллитом путём разработки оптимальной тактики лечения с учётом фильтрационногомеханизма протекания желчи через БСДК и в зависимости от стадии заболевания.Задачи исследования:1.При патологоанатомическом исследовании:1.1.
выявить морфологические особенности и частоту развития стадийпапиллита при описторхозной инвазии;1.2. изучить аспекты морфологического строения БСДК, влияющие на егопросвет при различных стадиях описторхозного папиллита;1.3. выявить и проанализировать наиболее значимые факторы, определяющиеинтенсивность развития морфоструктурных изменений в БСДК приописторхозном папиллите;1.4. методом множественной регрессии определить степень значимости каждогоизвлияющихфакторовнапроцессформированияпапиллитаприописторхозной инвазии;1.5. определить возможность использования показателя диаметра просветасосочкавкачествемаркёрапатоморфологическихизменений,происходящих в нём при описторхозном поражении.2.В эксперименте:2.1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
