Автореферат (1139636), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В среднем просвет сосочка составил 2,04±0,54 мм (min –0,6 мм, max– 3,3 мм); разница в значениях d относительно стадий – статистически значима (p=0,000).В данной группе средний возраст больных составил 51,6±11,9 лет. Мужчинбыло 80, женщин 57 человек, соотношение – 1,4:1. В группе с I стадией среднийвозраст равнялся 37,7±5,9, во II – 44,8±8,7, в III – 58,7±9,6 лет, статистически отличиямежду ними были значимыми (p=0,000). Анализ средних значений диаметра БСДК взависимости от стадии папиллита выявил, что их разница прогрессивно нарастала исоставляла от 0,5 до 0,8 мм, а просвет сосочка от I к III стадии уменьшился на 1,3 мм,в процентном выражении – на 44,8 % от исходного (p=0,000).Средняя длительность инвазии у этих больных составила 12,3±6,5 года.
Сохраняетсятенденция к прогрессирующему уменьшению просвета сосочка от длительностиносительства: в первое 5-летие носительства d БСДК составил 2,73±0,31 мм, к 20-летнему –1,25±0,37 (–1,48 мм, p=0,000), но разница в величине просвета от 5-летия к 5-летию быластатистически незначимой (p=0,936), что еще раз свидетельствует о ненадежностивременного критерия в качестве маркера динамики прогрессирования папиллита. Тем неменее, подтвердилась выявленная ранее зависимость между стадией и длительностьюзаболевания: на формирование I стадии необходимо 5,3±1,4 года, II – 8,3±2,8, III – 16,3±6,1(p=0,047).
Можно заключить, что в первые 10 лет формируется в основном начальная иливторая стадии папиллита, а позже преобладает риск развития рубцового стеноза сосочка.Приведенные факты позволяют для практического использования предложитьклинический вариант патоморфологической классификации описторхозного папиллита,основанныйнавеличинепросветаБСДК,уменьшениекоторого,вызванныеаденоматозными изменениями будет определять соответственно I стадию папиллита,29аденофиброзными – II, склерозом – III.
Специфических клинико-лабораторныхпризнаков, характерных для той или иной стадии папиллита, выявлено не было.Результаты лечения. Необходимость в оперативном лечении больных сописторхозным холангитом в связи с неэффективностью консервативной терапиипоявляется через 10 лет паразитоносительства, с увеличением длительности инвазии до15 лет увеличиваются шансы на развитие гнойно-септических осложнений. Холангит вкачестве основного заболевания имелся у всех 384 больных (100 %), у 211 (55,0 %) онсочетался с острым холециститом, местный или распространенный желчный перитонитимел место у 21 (5,5 %), стриктуры ЖВП установлены у 53 (13,8 %), развитием сепсисахолангит осложнился у 42 (10,9 %) человек. Прооперировано всего 317 (82,6 %)больных.
Консервативная терапия оказалась эффективной лишь у 67 (17,4 %) человек, у29 (43,3 %) из них в сочетании с назобилиарным дренированием (НБД) илитранспапиллярным стентированием ЖВП.Объем вмешательств у прооперированных в экстренном порядке (I группа – 28(8,8%)состоялвлапаротомии,холецистэктомии,наружномдренированиигепатикохоледоха, дренировании брюшной полости. Особенностью холецистэктомиипри описторхозе, выполняемой на фоне желчной гипертензии, холангиоэктазий,хронического холангита, является необходимость ушивания ложа желчного пузыря инаружного дренирования ЖВП.
В группе, согласно классификации Clavien-Dindo,имели место 6 (21,4 %) послеоперационных осложнений V типа.Во IIА группе (с малоинвазивными вмешательствами на I этапе – 243 (76,7 %) у 93(38,3 %) была выполнена холецистостомия – весьма рискованное вмешательство на фонежелчной гипертензии и склерозе стенок пузыря, осложнения развились у 4 (4,3 %)больных, летальный исход – у 2 (2,6 %). Вследствие тех же причин, чрескожночсреспеченочные холангиостомии (после ЧЧХГ), выполненные дважды (2–0,8 %), вобоих случаях осложнились подтеканием жёлчи из места пункции печени в свободнуюбрюшную полость (2–100 %); в дальнейшем мы эти вмешательства не выполняли.Дозированная ЭБД выполнена у 126 (51,9 %) больных с 1 (0,8 %) осложнением; вотличие от ЭПСТ процедура не приводит к постоянному нарушению целостности ифизиологии БСДК.
Предложенная нами технология ЭБД, с постепенным повышениемдавления в баллоне до уровня не более 6 атм (6,06×10-1 Па), с экспозицией в 5 минут,обеспечивает сохранность сфинктерного аппарата БСДК в 74,6 %. Больным со30склерозирующим папиллитом с протяженностью стриктуры не более 2,5 см выполняласьЭПСТ (56–23,1 %), осложнения имели место у 2 (3,6 %) человек, летальный исход – у 1(1,8 %). У ряда больных описанные процедуры сочетались с НБД (62 – 25,5 %) илиэндоскопическим стентированием ЖВП (81 – 33,3%). В соответствии с классификациейClavien-Dindo осложнения II типа развились у 1 (0,4%), IIa типа – также, у 1 (0,4 %), IIb –у 3 (1,2 %), VIb – у 1 (0,4 %) и V – у 3 (1,2 %) прооперированных.Второй этап хирургического лечения понадобился 58 (23,9 %) больным (IIБгруппа), он выполнялся в сроки от 2 до 5 (3,1±0,8) суток после первого вмешательства.43 больным (74,1 %) выполнена холецистэктомия, 19 (32,8 %) – наложениебилиодигестивного анастомоза, при этом, в связи с частым сочетанием описторхоза схроническим нарушением дуоденальной проходимости, предпочтение отдавалихоледохоэнтеростомии с петлёй тонкой кишки, выделенной по Ру.
Осложнения поClavien-Dindo наблюдались: II типа – у 1 (1,7 %), IVb – у 1 (1,7 %), V – у 3 (5,2 %)прооперированных. После обоих этапов лечения у пациентов II группы в целомосложнения по Clavien-Dindo распределились следующим образом: II типа – 2 (0,8 %),IIIa – 1 (0,4 %), IIIb – 4 (1,6 %), IVb – 1 (0,4 %), V – 6 (2,5 %), всего – 14 (5,8 %).Таблица 9Число послеоперационных осложнений и летальных исходовГруппаЧислопрооперированных, n (%)Осложнения,n (%)Умерли,n (%)I(n = 28)28 (8,8)5 (17,9)6 (21,4)II (n = 243)А (n = 243)Б (n = 58)243 (76,7)58 (18,3)243 (76,7)9 (3,7)5 (8,6)14 (5,8)3 (1,2)3 (5,2)6 (2,5)III(n = 46)Всего(n = 317)46 (14,5)317 (100)7 (15,2)26 (8,2)6 (13,0)18 (5,8)В III группе больных (46 – 14,5 %), из прооперированных планово илиотсроченно, были получены наихудшие результаты, осложнения развились у 7 (15,2 %)человек: по классификации Clavien-Dindo ко IIa типу было отнесено 1 (2,2 %) и к V – 6(13,0 %) из них. Таким образом, при лечении 384 больных описторхозным холангитомоперативная активность была достаточно высока – 82,6 % (317).
Послеоперационныеосложнения развились у 26 (8,2 %) человек, наиболее частым явилось подтекание жёлчив свободную брюшную полость (12 – 46,2%); общая послеоперационная летальностьсоставила 5,8% (18), самой частой причиной такого исхода служило прогрессированиехолангиогенного сепсиса (13 – 72,2%) (табл. 9).31Статистические расчеты позволили правильно интерпретировать полученныеданные.
Различия внутри II группы (между подгруппами А и Б) в количестве осложнений(p=0,110) и между показателями летальности (p=0,054) оказались незначимыми.Закономерно хуже явились результаты лечения экстренных больных (I группа) посравнению с плановыми, пролеченными в два этапа (II группа), как по осложнениям(p=0,018), так и по летальности (p=0,000).
Подтверждением преимущества этапногоподхода при лечении описторхозного холангита являются результаты лечения плановыхбольных, пролеченных двухэтапно (II группа) и одномоментно (III группа) – достоверноменьшее количество осложнений (p=0,023) и числа летальных исходов (p=0,001) убольных II группы. У больных, прооперированных в плановом порядке, но одномоментно(III группа), не было значимых преимуществ даже по сравнению с прооперированными вэкстренном порядке – ни по осложнениям (p=0,765), ни по летальности (p=0,343).Таблица 10Оценка эффективности лечения в зависимости от вида терапииВыздоровлениеКритерииэффективностилеченияКатегория (группы) больныхБезопераций(n = 384)I(n = 28)есть, n (%)67 (17,4)22 (78,6)нет, n (%)317 (82,6)6 (21,4)II (n = 243)А (n = 243)Б (n = 58)182 (74,9)55 (94,8)237 (97,5)61 (25,1)3 (5,2)6 (2,5)III(n = 46)40 (87,0)6 (13,0)Проведена оценка эффективности методов лечения в зависимости от ихспособности купировать воспалительный процесс (табл.
10). Консервативная терапияоказалась эффективной у 17,4 % больных, что намного меньше 94,3% выздоровевшихпосле оперативных вмешательств (p=0,000), это характеризует хирургический метод какосновной при лечении данной категории больных. Доля выздоровевших пациентов во IIгруппе, с двухэтапным выполнением плановых операций (97,5 %) достоверно больше посравнению с I группой, прооперированных в экстренном порядке (78,6 %) (p = 0,000) и посравнению с III – с одномоментными операциями (87,0 %) (p=0,001), что свидетельствуетв пользу двухэтапной тактики проведения хирургического лечения. Эффективность вгруппеодномоментныхопераций(87,0%)дажепосравнениюсгруппойпрооперированных в экстренном порядке (78,6 %) не выявила ее преимуществ (p=0,343),что косвенно, опять же, подтверждает преимущество двухэтапной тактики лечения.В заключение был проведен анализ тактики и результатов лечения у больных с32установленной стадией папиллита (n=317).
На момент лечения пациентов, предложеннойметодики стадирования папиллита не существовало, в связи с чем лечебная тактикаопределялась исходя из особенностей клинического течения, коморбидного фона,выявленных изменений со стороны ЖВП и пр. Ретроспективное сопоставление частотыприменяемой методики лечения относительно стадиям папиллита выявило определеннуюзакономерность. Было установлено, что из пролеченных консервативно у 11 (84,6 %)больных имелась I стадия папиллита, у 2 (15,4 %) – II.
Из 243 человек IIA группы у 1 (0,9%)имелась I стадия папиллита, у 50 (43,9 %) – II, у 63 (55,2 %) – III; из потребовавшихповторных вмешательств (IIБ группа) – у 6 (25,0 %) – II стадия, у 18 (75,0 %) – III. В IIIгруппе у всех (10–100 %) присутствовала III стадия воспаления БСДК.Поэтому в целом лечебную тактику в зависимости от стадии процесса можноохарактеризовать следующим образом: основным видом лечения (в 91,7 %) у больныхс I стадией была консервативная терапия с эндоскопическим дренированием холедоха(p=0,000).
У больных с аденофиброзом (II стадия) и склерозом сосочка (III стадия)статистически достоверно преобладали малоинвазивные вмешательства этапноголечения – 96,2 % (p=0,000) и 86,3 % (p=0,000) соответственно (с большейэффективностью у пациентов со II стадией (p = 0,001).Удельный вес и эффективность вмешательств на БСДК, способствующихвыздоровлению в зависимости от стадии папиллита представлены на рисунке 7 и таблице 11.Рисунок 7. Транспапиллярные вмешательства у стадированных больных.При I стадии превалировало НБД или стентирование сосочка – у 91,7 %(p=0,000) при эффективности в 100 % (p=0,015); при II стадии превалировала ЭБДБСДК – у 84,6 % (p=0,000) с эффективностью в 88,9 % (p=0,002); при III – ЭПСТ у 73,0% пациентов (p=0,000) с эффективностью в 76,1 % (p=0,028).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
