Автореферат (1139636), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Так, уинтактных кроликов он составил 0,32 мм2, что соответствует, определенному опытнымпутем, диапазону допустимых значений.24Клиническая частьМатериал и методы. В основу клинической части работы легли данныеретроспективного анализа результатов лечения 384 больных холангитом описторхознойэтиологии; критериями включения являлись: 1) наличие папиллита у больных холангитомна фоне описторхоза, 2) наличие описторхоза, подтвержденного копрологически, либомикроскопией жёлчи и 3) указание в медицинской документации длительностиописторхозного анамнеза, не включения – данные о наличии другой патологии ЖВП.В таблицах 6 и 7 представлено распределение больных по полу, возрасту идлительности описторхозного носительства.Таблица 6Распределение больных по полу ивозрасту, n (%)Возраст(годы)Пол.Таблица 7Распределение больных по полу идлительности заболевания, n (%)ИтогоДлительность (г)20 – 29Ж13 (3,4)М12 (3,1)25 (6,5)30 – 3940 (10,4)33 (8,6)40 – 4955 (14,3)40 (10,4)50 – 5960 и Всего217 (56,5) 167 (43,5) 384 (100)ПолИтого1–5Ж36 (9,4)М22 (5,7)73 (19,0)6 – 1057 (14,8)46 (12,0) 103 (26,8)95 (24,7)11 – 15111 (28,9)33 (8,6)144 (37,5)58 (15,1)51 (13,1) 109 (28,4)16 – 2027 (7,0)18 (4,7)45 (11,7)51 (13,3)31 (8,1)21 и Всего21 (5,5)13 (3,4)34 (8,9)82 (21,4)58 (15,1)252 (65,6) 132 (34,4) 384 (100).Имеется незначительное преобладание женщин – 1,3:1.
Возраст пациентовнаходится в диапазоне от 23 до 77 лет, при этом более половины – в интервале от 40 до59. Средний возраст составил 48,7±12,3 лет, М – 48,1±12,3, Ж – 49,1±12,2. Основнуюмассу – 64,3%, представляли больные с длительностью заболевания от 6 до 15 лет –247; инвазию более 15 лет имели 79 (20,6%) больных. В целом длительностьпаразитарного анамнеза колебалась от 2 до 36 лет, в среднем 11,7±6,1 года, М –11,4±6,8, Ж – 11,8±5,7 лет.. Клинико-лабораторные данные оценивали по количественно-бальной системе.Изинструментальныхультразвуковогометодовисследованияэндоскопическимидатчиками,диагностики(УЗИ)печеникомпьютернойанализировалисьиЖВП(КТ)ирезультатытранскутаннымиимагнитно-резонанснойтомографиий (МРТ) органов брюшной полости, эндоскопических ретроградныххолангиопанкреато-(ЭРХПГ)ичрескожно-чсреспеченочныххолангиографий(ЧЧХГ), а также результаты эндоскопической гастродуоденоскопии (ЭГДС) ибиопсии БСДК.
Результаты лечения оценивали по количеству осложнений и уровню25летальности, эффективность метода – по его способности купировать воспалительныеявления после однократного применения. У 67 (17,4%) человек улучшение былодостигнуто в результате консервативных мероприятий. Больные, подвергшиесяоперативному лечению (317 – 82,6 %), были разделены на группы следующимобразом: I – прооперированные по поводу гнойных осложнений заболевания вэкстренном порядке – 28 (8,8 %) человек, II (243 – 76,7 %) – прооперированные вплановом порядке по двухэтапной методике, у которых в качестве I этапамалоинвазивными вмешательствами выполнена декомпрессия ЖВП (IIА группа), IIБ(53 – 21,8 %) – больные, подвергшиеся второму (радикальному) этапу хирургическоголечения (лапаротомии, холецистэктомии, наружному или внутреннему дренированиюЖВП), III группу составили больные (46 – 14,5 %), которым без предварительнойдекомпрессии желчных путей сразу были выполнены оперативные вмешательства,соответствующие второму этапу лечения из предыдущей группы.Результаты исследования.
Была выявлена и статистически подтвержденаотчетливаятенденция:длительностьописторхозногоанамнезаубольныхсразвившимися осложнениями больше нежели средняя длительность инвазии висследуемой группе в целом – 17,1±5,6 лет vs 11,7 ± 6,1 (p = 0,000), соответственно исредний возраст пациентов – 57,5±8,3 vs 48,7±12,3 лет (p = 0,000) у больных сразвившимися осложнениями был выше, это же справедливо и для больных ссформированными стриктурами ЖВП – 18,5±4,8 (p = 0,047) и 61,8±7,6 (p = 0,000)соответственно. Тяжелое течение холангита с присутствием органной недостаточностинаблюдалось у 91 (23,7 %) больного, триада Шарко – у 262 (68,2 %), пентада Рейнольдса– у 72 (18,8 %).
Инфицирование желчи имело место у 113 (84,3 %) больных.Специфическихклинико-лабораторныхпроявлений,указывающихнаналичиепапиллита, обнаружено не было, вследствие чего диагностика папиллита на основаниианализа клинических данных не представляется возможной.Таблица 8Частота выявления папиллита при описторхозном поражении ЖВПКол-во исследов.Полож.
результат,n (%)Кол-во исследов.Полож. результатУЗИ384эУЗИ КТМРТ МРХПГ ЭРХПГ ЧЧХГ14115213312030521372538898400(97,2) (16,5) (28,6)(74,2)(27,5)525405307137 (26,1)152 (37,5)84 (27,4)ЭГДС Биопсия382296352242(93,6)(81,8)-Более информативными в выявлении прямых или косвенных проявлений26папиллита оказались инструментальные методы исследования. Эффективностьметодов была различной (табл. 8).
Несмотря на высокий процент выявлениявоспаления слизистой оболочки БСДК (до 93,6 %), ЭГДС в диагностике папиллита вцелом является малоинформативным методом, так как не позволяет определитьсостояние глубоких структур сосочка и в ряду других может служить только вкачестве ориентировочного. Сказанное в полной мере присуще и щипцовой биопсиитканей сосочка (как дополнение ЭГДС). Несмотря на высокий процент (81,8 %)выявления воспалительного процесса, как правило, только со стороны слизистойоболочки, метод для стадирования папиллита и определения тактики леченияиспользоваться не может.
Положительной ее стороной является возможностьдифференциации опухолевого процессаХолангиография, как метод прямого контрастирования жёлчных путейпозволяет выявлять состояние просвета жёлчных протоков. Поэтому в диагностикенекоторых аспектов папиллита, а именно в выявлении степени нарушенияпроходимости на уровне БСДК, определении диаметра его просвета, данный методимеет высокую диагностическую значимость. Но наряду с этим, существуют инедостатки: также невозможна оценка внутренних структур сосочка и инвазивность (из2 больных при выполнении ЧЧХГ подтекание желчи на фоне описторхоза наблюдалосьу обоих). Признаки поражения БСДК при ЭРХПГ были выявлены у 84 (27,5 %)обследованных, при этом протяжённость его стеноза достигала 2,5–3,0 см.
Посравнению с ЭГДС информативность ЭРХПГ оказалась меньше в 3,4 раза (p=0,000),однако полученная информация была более значимой, так как характеризоваласостояние просвета сосочка.Особенностью КТ и МРТ является их высокая разрешающая способность ибезопасность,преимуществоммагнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии(МРХПГ) является возможность не только определения топики стриктуры, но иоценка состояния окружающих ее тканевых структур.
Однако, разрешающаяспособность данных методов в отношении интересующей нас патологии втерминальных отделах холедоха и БСДК, в силу малых размеров этих структур,достаточно ограничена, результативность составила 37,5 %: КТ – 16,5 %, МРТ – 28,6%, МРХПГ – 74,2 % (p = 0,000); по сравнению с ЭРХПГ, МРХПГ является болеебезопасней, а в диагностическом плане эффективнее в 2,7 раза (p = 0,000).27При трансабдоминальном УЗИ визуализация БСДК не была достигнута ни разу.Результативность эУЗИ составила 97,2 %, при были получены уточняющие данные:величина просвета сосочка – 2,0±0,5, толщина его стенки – 5,8±2,1 мм, а признакифиброзных изменений в них выявлены у 70,1 %. Столь высокая информативностьэУЗИ оказалась наибольшей из всех проанализированных методов (рисунок 6) – в 3,5раза выше, чем у ЭРХПГ (P = 0,000) и в 1,3, чем у МРХПГ (P = 0,000), что обусловленотехнологией проведения исследования и конструктивными особенностями аппарата.Рисунок 6.
Частота выявления папиллита по данным разных методов обследованияНа основании данных комплексного обследования наличие признаковпапиллита (выявленных хотя бы одним из вышеперечисленных методов диагностики)было подтверждено у всех 384 больных. Простое увеличение числа методовисследования (у одного пациента) не способствовало росту положительныхрезультатов, поэтому необходимо оптимальное сочетание методов обследования сучётом их диагностической направленности и эффективности.Предпочтение необходимо отдавать методам, которые позволяют оцениватьпросвет БСДК и состояние его стенок.
С целью получения комплексной картиныпатологии БСДК, эти методы желательно дополнить внешним осмотром сосочка(ЭГДС) и биопсией (для верификации процессов воспаления и исключенияонкопатологии). Таким образом, проанализировав имеющиеся данные, можно суверенностью рекомендовать эУЗИ, с его уникальным набором возможностей пооценке состояния всех структур БСДК, в качестве оптимального, после выполнениякоторого потребность в выполнении МРТ, КТ или ЭРХПГ отпадает.Стадирование описторхозного папиллита в клинике.
На основании зависимостимежду стадией заболевания и d БСДК, установленной патоморфологическимиисследованиями, в клинике ретроспективно, используя данные эУЗИ о величине28просвета сосочка, 137 больных были разделены на 3 группы, соответствующиеаденоматозной,аденофибрознойисклеротическойстадиямморфологическойклассификации папиллита. Выбору в пользу величины просвета сосочка в качествемаркера стадий папиллита, помимо приведенных выше, способствовал тот факт, чтодалеко не все больные описторхозом знают дату своего инвазирования.Было установлено: I стадия выявлена у 12 человек с d просвета сосочка 2,9±0,3 мм(vs 3,2±0,3, p=0,060), II – у 52, d=2,4±0,1 мм (vs 2,5±0,3, p=0,322), III – у 73, d=1,6±0,4 мм(vs 1,9±0,2, p=0,890), статистическая обработка подтвердила отсутствие достоверныхразличий с контрольной группой (98 умерших из раздела морфологических исследований,значения – в скобках).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
