Диссертация (1139637), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Результаты инструментального обследования.4.2.2.1. Результаты ультразвуковых методов диагностики.а б Рисунок 68. Ультразвуковые сканограммы: а) внутрипечёночные протоки расширенынеравномерно, контуры неровные; б) дилатация холедоха при стенозирующем папиллите.Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнено у 100% больных, при этом явления холангита были выявлены у всех больных.
При УЗ исследовании были выявлены следующие характерные признакихолангита описторхозной этиологии: гепатомегалия, увеличение наружногоразмера холедоха и уменьшение внутреннего, наличие увеличенного атоничного жёлчного пузыря с большим количеством осадка в жёлчи, усиление рисункавнутрипечёночных жёлчных ходов, нечёткие и неровные контуры расширен-209 ных и извитых внутрипечёночных жёлчных протоков, наличие подкапсульныххолангиоэктазов (рис.
68). Те или иные УЗ признаки отмечались у всех больных, у 10 (2,6%) человек были выявлены мелкие абсцессы печени. Но ни в одном случае БСДК визуализировать не удалось, явления папиллита выявлены небыли. У 171 (44,5%) больных изменения в жёлчном пузыре были расценены какпризнаки острого холецистита, при этом явления перихолецистита или перигепатита (воспалительные изменения со стороны окружающих тканей, инфильтрация, абсцедирование) были обнаружены у 22 (5,7%).абРисунок 69. ЭУЗИ БСДК: стенки сосочка утолщены (жёлтыми стрелками отмеченынаружные границы, белыми – его просвет): а) скан с радиального датчика, б) скан с конвексного датчика.При эУЗИ БСДК (рис.
69) были получены следующие данные. Диапазонзначений поперечных размеров стенки сосочка составлял от 3,4 до 10,4 мм, всреднем – 5,8 ± 2,1 мм, максимальное утолщение стенки сосочка вследствиеотёка равнялось 10,4 мм (наиболее выраженная отёчность тканей отмечалась вслизистом и подслизистом слоях); изменения эхоплотности в виде уплотнениятканевых структур стенок сосочка (в основном более глубоких его слоёв), расцениваемое нами как развитие фиброзного процесса, было отмечено в 96(70,1%) протоколах; при этом параметры просвета сосочка составляли: диапазон показателей диаметра – 0,6 - 3,3, среднее значение – 2,0 ± 0,5 мм. Был определён также диаметр терминального отдела холедоха: min – 5 мм, max – 21,210 среднее значение – 11,7 ± 3,1, диаметр 10 мм и выше был отмечен у 102 (74,5%)обследованных.
Всего полноценное эУЗИ, подтверждающее патологию сосочка, было выполнено у 137 человек (35,7%).4.2.2.2. Результаты диагностики методами КТ и МРТ.абРисунок 70. КТ (120 кВ, 300 мАс, спиральное сканирование, pitch – 0,8, толщина среза– 3 мм, интервал 3 мм.): а) внутрипечёночные протоки расширены, характерно преимущественное поражение правой доли печени; б) формирующиеся абсцессы левой доли печени.КТ гепатобилиарной зоны была сделана 152 (39,6%) пациентам (рис. 70).У всех больных на КТ были отмечены признаки паразитарного пораженияЖВП: протяжённая дилатация внутрипечёночных протоков, неравномерностьих расширения, наличие холангиоэктазов преимущественно в правой доле печени с признаками формирования мелких абсцессов в них (13 – 8,6%). Признаки сужения на уровне терминального отдела холедоха были зафиксированы у25 (16,4%) обследованных.
Острые воспалительные изменения в стенке жёлчного пузыря имели место у 72 (47,4%) человек, воспалительные изменения состороны брюшины (перигепатит, перитонит) – у 29 (19,1%).Магниторезонансная томография выполнена 133 (34,6%) пациентам. ПриМРТ гепатохолангиографии также, как и при КТ исследованиях явления холангита были выявлены у всех обследованных (рис. 71). Лучшая визуализацияжёлчных протоков отмечалась в T1 и T2 FS, 2D и 3D TOF МРХПГ режимах.Стеноз и увеличение размеров большого сосочка ДПК отмечены у 38 (28,6%)211 обследованных, холангиоэктазы с абсцедированием – у 14 (10,5%), признакиострого холецистита – у 65 (48,9%), околопечёночной инфильтрации тканей сформированием абсцессов, перитонеальные изменения – у 31 (23,3%).а б Рисунок 71.
МРТ: а) T1 на задержке дыхания: TR - 52700 мс, TE - 2,3 мс, MTX 256×184 – внутрипечёночные протоки извитые, с неровными стенками, расширены на всёмпротяжении, плоть до капсулы; имеется сужение на уровне гепатикохоледоха, просвет егодистального отдела не определяется; жёлчный пузырь значительно увеличен (134×62 мм); б)T1 FS на задержке дыхания: TR - 6 мс, TE - 3 мс, MTX - 256×200 – холангиоэктазы наблюдается во всех отделах печени, их диаметр, практически, одинаков в центральных и периферических участках органа.Преимуществом МРХПГ перед ЭРХПГ являлось также возможностьопределения протяжённости стриктуры и, вместе с тем, оценки состоянияокружающих её тканевых структур. Хорошо выявлялись особенности описторхозного холангита в виде множественности стриктур с чередованием рас-212 ширений с сужением протоков, множественности холангиоэктазов, распространяющихся вплоть до капсулы печени (рис.
72). МРХПГ была выполнена 120(31,3%) больным.а б Рисунок 72. МРХПГ (2D TOF c респираторной синхронизацией (метод «тонких срезов»), TR - 4730 мс, TE - 676 мс, MTX - 384x384): а) внутрипечёночные протоки расширеныдо 12 мм; сигнал от гепатикохоледоха прерывистый, диаметр его до 4 мм; пузырный протокне визуализируется; жёлчный пузырь увеличен до 110×48 мм; б) дилатации желчных протоков при стенозирующем папиллите.Признаки холангита с помощью МРХПГ определялись в 100% обследований,многоуровневые стриктуры были выявлены у 64 (53,3%), внутрипечёночное абсцедирование – у 16 (13,3%), поражение БСДК – лишь у 89 (74,2%) обследованных, приэтом сочетание сужений просвета сосочка с другими локализациями – у 29 (24,2%).213 4.2.2.3.
Результаты холангиографий методом прямого контрастирования.На ЭРХПГ у исследованных пациентов отмечались локальные сужения ирасширения вне- и внутрипечёночных протоков (вплоть до печёночной капсулы),при этом протоки имели трубчатую форму с чередованием суженных участков срасширенными и неровными («изъеденными») контурами стенок (рис. 73).абРисунок 73. ЭРХПГ: а) расширение внутрипечёночных протоков, стриктура холедоха; б)расширение жёлчных протоков, сужение терминального отдела холедоха, признаки папиллита (симптом “писчего пера”).Многоуровневые стриктуры жёлчных протоков, как вне-, так и внутрипечёночной локализации, выявлены у 89 (29,2%) обследованных, в сочетании со стриктурой на уровне БСДК – у 48 (15,7%), при этом у 68,8% из них длительность носительства была более 10 лет; степень сужения протоков – от незначительной до выраженной, но полной обтурации просвета не наблюдалось, протяжённость стриктурсоставляла от 3-4 мм до 3 см.
Диаметр терминальной части холедоха равнялся: min– 7 мм, max – 33, среднее значение – 16,5 ± 5,6, ширина 10 мм и выше была отмечена у 290 (95,1%) обследованных. Признаки поражения БСДК имели место у 84(27,5%) обследованных, при этом протяжённость стеноза достигала 2,5-3,0 см.ЧЧХГ являясь информативным методом топической диагностики патологии ЖВП (рис. 74), при описторхозном поражении зарекомендовала себякрайне опасной процедурой, так как на фоне жёлчной гипертензии и склеротических изменений в стенках протоков при извлечении иглы зачастую происходило жёлчеистечение в свободную брюшную полость.214 Рисунок74.
ЧЧХГ: внутрипечёночные жёлчные протоки расширены, деформированы.При анализе медицинской документации было обнаружено, что ЧЧХГвыполнялась двум пациентам (2 – 0,5%), и в обоих случаях имело место подтекание жёлчи в области прокола капсулы печени, поэтому в дальнейшем такиеманипуляции у больных описторхозом не выполнялись.4.2.2.4. Результативность ЭГДС и щипцовой биопсии.При ЭГДС, из 376 обследованных больных завершить обследование,осмотреть БСДК и выявить, не только выраженные, но даже минимальные признаки папиллита в виде незначительной гиперемии или отёка, удалось у 352(93,6%) обследованных (рис. 75). аРисунок 75.
ЭГДС: а) картина папиллита – сосочек увеличен, отёчен, деформирован, устьегиперемировано; б) БСДК после биопсии, папиллит.215 При гистологическом исследовании биоптатов ткани наружной поверхности сосочка, полученных щипковым способом, онкопатология не подтвердилась ни у одного больного. В слизистой оболочке признаки воспаления в виделимфоцитарной инфильтрации и склероза собственной пластинки, а также гиперплазия железистого эпителия были обнаружены в 242 (81,8%) исследованиях (рис.
76).баРисунок 76. Гиперплазия эпислизистой оболочки, очаговый склероз собственной пластинки слизистой оболочки ((а) и (б)); окраска пикрофуксином по ван Гизону, ×400Являясь наиболее объективным методом из всех перечисленных, вплане верификации воспалительных явлений, для полноценной диагностикихронического описторхозного папиллита этот метод использоваться не может, так как при щипковой биопсии исследованию подвергается только поверхностныйфрагментслизистойоболочки,тогдакакфиброзно-склеротические процессы при папиллите протекают в основном в соединительнотканном и мышечном слоях сосочка.4.2.2.5. Бактериологическое исследование жёлчи.Результаты бактериологического исследования были следующие: отсутствие роста какой бы то ни было флоры отмечено у 21 (15,7%) больных, приположительных результатах чаще высевалась Гр- флора: E.Coli (86 – 64,2%) идругие микроорганизмы кишечной группы (72 – 53,7%), Гр+ флора обнаруженав (19 – 14,2%) (табл.
40).216 Таблица 40Микробный «пейзаж» протоковой жёлчи при описторхозном холангитеМикроорганизмыn%E.сoli*8664,2Klebsiella2215,7Enterococcus faecalis*1812,7Streptococcus haemoliticus139,7Enterococcus faecium*129,0Enterobacter cloacae*117,5Streptococcus viridans64,5Proteus mirabilis53,7Citrobacter42,2* - микроорганизмы, выделенные в монокультуре.Монокультура присутствовала в 53 исследованиях (46,9% от положительных результатов) и часто была представлена кишечной палочкой (31 –57,4%), ассоциация микроорганизмов обнаружена в 60 (53,1%) наблюдениях,при этом наиболее часто высевалась также E.сoli – 55 (93,2%).4.2.2.6.Сравнительная результативность инструментальных методов диагностики.Таким образом, на основании данных комплексного обследования наличие признаков папиллита, выявленных хотя бы одним из методов диагностики,было подтверждено у всех лиц, вошедших в исследуемую группу.
Результатыобследования приведены в сводной таблице 41.Таблица 41Частота выявления папиллита при описторхозном поражении ЖВПУЗИ эУЗИКол-во исслед.Полож. рез-тат% выявленияКол-во исслед.Полож. рез-тат% выявления3840014113797,252513726,1КТ1522516,5МРТ МРХПГ ЭРХПГ ЧЧХГ ЭГДС Биопсия1333828,640515237,51208974,2305284027,503078427,438235293,6-29624281,8-217 Всего было использовано 9 инструментальных методов для диагностикивоспалительного процесса большого сосочка ДПК, их сочетание у одного и того же больного было произвольным. Ни в изолированном виде одного метода,ни полное их всех сочетание у одного пациента применено не было, сочетаниедвух методов отмечено у 2 (0,5%) больных, трёх – у 26 (6,8%), четырёх – у 92(24,0%), пяти (наиболее часто) – у 147 (38,3%), шести – у 99 (25,8%), семи – у14 (3,6%), восьми – у 4 (1,0%) (рис.
77).Одним из девяти методов диагностики наличие папиллита было подтверждено в 83 (21,6%) наблюдениях, двумя (наиболее часто) – в 134 (34,9%), тремя– в 86 (22,4%), четырьмя – в 55 (14,3), пятью – в 18 (4,7%), шестью – в 8 (2,1%),семи и более положительных результатов ни у одного пациента не наблюдалось(рис. 77). Как видно на диаграмме, простое увеличение числа методов исследования не способствует росту положительных результатов по выявлению заболевания, так наиболее частое произвольное сочетание 5 методов было выполнено у 147 человек, при этом все 5 методов выявили наличие папиллита всего у18 из них, тогда как сочетание всего 2 методов было успешным у 134 больных.Следовательно, необходимо оптимальное сочетание методов обследования сучётом их диагностической направленности и эффективности, а также во избежание дублирования получаемой информации.n человекСоотношение интенсивность/результативностьметодов исследования 147160134140120100806040182020IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXN метод.иссл.Интенс.обсл‐нияПолож.рез‐тыРисунок 77.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
