Диссертация (1139637), страница 39
Текст из файла (страница 39)
К оперативному лечению прибегали либо в экстренных случаях, при наличии у больных гнойныхосложнений в брюшной полости, либо в случаях неэффективности консервативного лечения. Экстренные оперативные вмешательства в виде стартовогоэтапа лечения описторхозного холангита необходимы на наш взгляд лишь приналичии у госпитализированных больных признаков местного или распространённого перитонита [15]. При неэффективности консервативной терапии оперативные вмешательства выполнялись в отсроченном порядке, при этом хирургическое лечение больным производилось либо одномоментно и в максимальнонеобходимом объёме, либо поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессию жёлчных путей одним из миниинвазивных методов [81, 126].
Таким образом, вышеприведённая комплексная консервативная терапия былаприменена всем 384 больным, лечебная программа отличалась лишь временемвыполнения и объёмом инвазивных воздействий.У 67 (17,4%) человек улучшение было достигнуто только в результатеконсервативных мероприятий. В случае необходимости выполнения им назобилиарного дренирования (НБД) или стентирования ЖВП использовалисьпластиковые катетеры и эндопротезы фирм «Cook» (США) и «Olympus» (Япония): назобилиарные зонды диаметром 7 и 10 Fr, стенты от 7 до 12 Fr и длинойот 4 до 15 см.4.1.3.1. Формирование клинических групп.Остальные больные (317 – 82,6%) подверглись тем или иным оперативным вмешательствам.
В экстренном порядке с признаками перитонита прооперированы 28 (8,8%) человек (I группа), объем вмешательств при этом состоял влапаротомии, холецистэктомии, наружном дренировании гепатикохоледоха одним из известных методов и дренировании брюшной полости.При формировании лечебной тактики у больных, не требующих экстрен-203 ных вмешательств, предпочтение отдавали этапному лечению с применениемна первом этапе миниинвазивных технологий с целью создания декомпрессиижёлчных путей.
В эту группу больных вошло 243 (76,7%) человека (IIА группа). В качестве первого этапа оперативного лечения выполнялись: холецистостомия под эндовидеоскопическим и ультразвуковым контролем (УЗК), ЧЧХСпод УЗК, ЭБД сфинктера Одди, ЭПСТ.Данные вмешательства у некоторых больных (143 – 58,8%) сочетались сНБД или стентированием ЖВП. Оставление дренажа в жёлчных протоках производили в основном при обнаружении признаков формирования в них многоуровневых стриктур.Второму этапу хирургического лечения подверглись 53 (21,8%) больных(IIБ группа), им были выполнены лапаротомии, холецистэктомии, наружноеили внутреннее дренирование ЖВП.Последнюю группу составили пациенты в 46 (14,5%) человек, которым вотсроченном порядке, без предварительных миниинвазивных манипуляций сразу были выполнены оперативные вмешательства, соответствующие второмуэтапу лечения из предыдущей группы – лапаротомия, холецистэктомия, наружное или внутреннее дренирование гепатикохоледоха (III группа).Состав выделенных групп был проверен на однородность по возрастнополовым признакам.
Соотношение мужчин и женщин среди больных, пролеченных консервативно составило 1 : 1,4, среди больных I группы – 1 : 2,5, среди II – 1: 1,3, среди III – 1 : 0,8, при этом сравнение долей не выявило статистически значимых различий: χ2 = 5,801 < χ2(α=0,05) = 7,815, P = 0,161 (m = 4; n1 = 67, n2 = 28, n3 =243, n4 = 46). Оценка возрастных отличий предполагала предварительный анализмалочисленных групп на нормальность распределения данных. Такой группойоказались больные, пролеченные в экстренном порядке – I (n = 28): W = 0,970 >W(α=0,05) = 0,896, P = 0,408 (n = 28). Методом Бартлетта была также подтвержденаоднородность дисперсий сравниваемых показателей: M(χ2) = 7,762 < χ2(α=0,05) =7,815, P = 0,051 (m = 4, n1 = 67, n2 = 28, n3 = 243, n4 = 46), но критерий Фишера показал, что между средними значениями возрастов указанных групп, существуют204 статистически значимые различия: F = 14,559 > F(α=0,05) = 2,61, P = 0,000 (m = 4, n1= 67, n2 = 28, n3 = 243, n4 = 46).
Объяснения этому были получены в процесседальнейшего исследования. Забегая вперёд скажем, что существует доказанная зависимость между длительностью описторхозного носительства (соответственно ивозрастом пациентов) и эффективностью консервативной терапии, а также частотой развития хирургических осложнений. Поэтому средний возраст у больныхпролеченных консервативно и требующих оперативного вмешательства, прооперированных в плановом порядке или по поводу развившихся осложнений будетзаведомо отличный (что и было подтверждено критерием Фишера).4.1.3.2. Техническое обеспечение эндоскопических вмешательств.Лапароскопические операции производились на эндоскопической стойкеRichard Wolf (GmbH, Германия).
УЗ контроль осуществлялся ультразвуковымаппаратом Pro Focus 2202 (B-K Medical ApS, Дания). Для чрезкожного дренирования жёлчных протоков использовались наборы «Нефрофикс» (Bbraun,Германия) с диаметром трубок 8 Fr.Эндоскопические вмешательства осуществлялись с помощью дуоденофиброскопов TJF-30 и JF-1T40 (Olympus Corporation, Япония). ЭБД выполнялась баллонными дилататорами QBD диаметром 6 мм (18 Fr), 8 мм (24 Fr) и 10мм (30 Fr) и длиной 30 мм (Wilson-Cook Medical Inc., США), при постепенномповышении давления от 2 до 6 атм (2,02 – 6,06 × 10-1Па) и с экспозицией намаксимальном давлении до 5 минут; раздувающее устройство – QBID-1, объёмом на 20 мл (Cook, США).
При выполнении данной процедуры принципиально важным считали необходимость сохранения анатомической целостностиБСДК, то есть, старались расширить просвет сосочка (вызвать его зияние на некоторое время), а не производить полный разрыв его стенки.ЭПСТ выполнялась по стандартным методикам с использованием струнных папиллотомов DASH («Cook», США) диаметром 6 – 7 Fr с длиной струныот 20 до 30 мм и игольчатых папиллотомов Zimmon («Cook», США) – 5 Fr идлиной иглы 7 мм.205 4.1.3.3.
Особенности выполнения «открытых» методов операций при описторхозе.Следует отдельно подчеркнуть, что техника холецистэктомии при описторхозном поражении ЖВП имеет свои особенности. На фоне характерной дляописторхозной инвазии хронической жёлчной гипертензии имеется высокая вероятность развития жёлчеистечения из ложа жёлчного пузыря после его удаления из сформированных холангиоэктазов или ходов Люшка. Зачастую этомуспособствует невозможность субсерозного удаления пузыря в результате формирования фиброзно-рубцовых изменений в его стенке, вызванных длительнымхроническим воспалительным процессом.
Особенностью жёлчеистечения у этихбольных является то, что она развивается не сразу, а по истечении несколькихсуток после операции, чаще на 4-е – 7-е. Объяснение этому факту мы находим втом, что в результате снижения отёка и инфильтрации тканей печёночного ложана фоне купирования воспалительных явлений и уменьшения их послеоперационного отёка открывается просвет, травмированных при удалении жёлчного пузыря, мелких жёлчных протоков. Поэтому мы выполняем ушивание ложа жёлчного пузыря после его удаления даже если во время операции не было признаковжёлчеистечения. Этим же объясняем необходимость обязательного дренирования подпечёночного пространства по окончании операции. Известным являетсятакже тот факт, что после выполнения лапаротомии, холецистэктомии и другихвмешательств на ЖВП, в результате операционной травмы рефлекторно в послеоперационном периоде развивается той или иной степени выраженности парез состороны жёлчных путей, ДПК, других отделов ЖКТ, что усугубляет имеющуюсяжёлчную гипертензию у инвазированных больных.
Поэтому следующей профилактической мерой по предупреждению развития жёлчеистечения являются действия, направленные на купирование жёлчной гипертензии в протоках, а именновыполнение их декомпрессии. Как правило, после этапа холецистэктомии у этихбольных, мы выполняли дренирование гепатикохоледоха по Холстеду.Частое сочетание описторхоза и ХНДП (по нашим данным до 89,6% [194])диктует необходимость использования при формировании билиодигестивного206 анастомоза не ДПК, а петлю тощей кишки (выделенную по Ру или с брауновскимсоустьем); жёлчный пузырь в связи с его атонией и частой облитерацией пузырного протока при описторхозе, также не должен использоваться для билиодигестивного анастомоза.
Исходя из вышесказанного, оптимальным вариантом внутреннего дренирования ЖВП (при наличии показаний) является холедохоеюностомия.Результаты лечения представлены в следующем разделе.Статистическую обработку материала проводили согласно алгоритму,представленному в главе 2.1.1.
В настоящей главе при сравнении результатовобследования и лечения, данные, отражающие их характеризовались как качественный признак, который мог принимать только два значения (патология выявлена – не выявлена, осложнение есть – нет и т.п.). Поэтому для оценки значимости различий подобных данных (долей) использовался непараметрическийкритерий хи-квадрат (χ2), в случаях сравнения двух групп – с поправкой Йеитсана непрерывность. Правомерностью использования метода хи-квадрат служилиследующие критерии: при сравнении двух групп все ожидаемые числа должныбыли быть больше 5, при большем количестве групп – не менее 1, а доля значений меньше 5 при этом не превышать 20% [325].207 4.2.РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.4.2.1. Клинико-лабораторные проявления при описторхозном папиллите.Клиническая симптоматика холангита хорошо известна.
Те или иные проявле-ния заболевания разной степени выраженности были обнаружены в медицинскойдокументации у всех членов группы исследования: болевой синдром – у 384 (100%),желтушность кожи, склер, изменение цвета мочи и кала, кожный зуд – у 361 (94,0%),гипертермия (средний показатель – 38,7 ± 1,20С) у – 359 (93,5%), гипо- или нормотермия (36,4 ± 0,40С) – у 25 (6,5%), озноб – у 334 (87,0%), сухость во рту – у 348(90,6%), тошнота, рвота – у 287 (74,7%), гепатомегалия (в среднем до 3,9 ± 1,7 см) – у227 (59,1%), вздутие живота – у 293 (76,3%), симптомы раздражения брюшины – у 9(2,3%), одышка (в среднем до 21,3 ± 1,5 в мин.) – у 66 (17,2%), тахикардия (в среднемдо 111,8 ± 8,2 в мин.) – у 372 (96,9%), гипотония (со снижением систолического давления в среднем до 84,4 ± 6,2 мм рт.
ст.) – у 86 (22,4%), нарушение сознания – у 72(18,8%) и др. Выявленные симптомы были проанализированы и явились подтверждением имеющихся обструкций и воспаления ЖВП, естественно, без специфически клинических проявлений, указывающих на наличие папиллита.Классические признаки холангита в виде триады Шарко были выявлены у262 (68,2%) больных, в ряде случаев, при наличии выраженной интоксикации,клинические проявления укладывались в пентаду Рейнольдса – у 72 (18,8%).Тяжёлое течение холангита с присутствием органной недостаточности наблюдалось у 91 (23,7%) больного, проявления средней степени выраженности холангита – у 169 (44,0%), у 124 (32,3%) – как лёгкий вариант манифестации воспаления жёлчных протоков.В лабораторных анализах были выявлены следующие изменения: эозинофилия в среднем до 7,5 ± 2,8 × 109/л у 132 (34,4%) больных, палочкоядерныйсдвиг в формуле белой крови до 17,4 ± 8,6 × 109/л – у 307 (79,9%), лейкоцитоздо 15,7 ± 3,3 × 109/л – у 367 (95,6%), в биохимических анализах – гипербилирубинемия до 128,6 ± 53,0 мкмоль/л отмечена у 384 (100%), повышение трансаминаз: АСТ до 281,4 ± 129,8 МЕ, АЛТ до 218,6 ± 101,6 МЕ, и щелочной фосфатазы до 418,7 ± 106,1 Ед – у 384 (100%).208 4.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
