Диссертация (1139637), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Из 536 пациентов с холангиолитиазом холангит имел место у 76 (14,2%). Из 149 больных со стенозами истриктурами внепечёночных желчных протоков различной этиологии холангитразвился у 124 (83,2%). Количество больных с описторхозом составило 952(22,0% от общего числа с патологией ЖВП), холангит из них присутствовал у812 (85,3%).Поскольку по данным морфологических исследований явления папиллита присутствуют не у 100% инвазированных, критериями включения в анализируемую группу являлись: 1) наличие папиллита на фоне холангита у больных сописторхозом, 2) подтверждение наличия описторхоза данными копрологического исследования, либо обнаружением описторхов (яиц) при микроскопиижёлчи и 3) указание в медицинской документации длительности описторхозного анамнеза.
Наличие папиллита оценивали по данным клинических, лабора-192 торных, инструментальных и морфологических методов обследования имеющихся в историях болезней; наличие описторхозной инвазии верифицировалосьобнаружением паразитов Opisthorchis felineus или их яиц в кале (методом Като)либо микроскопией нативной жёлчи, полученной как в интра–, так и в послеоперационном периоде (при наличии дренажа холедоха); указание на длительность заболевания описторхозом находили в историях болезней либо амбулаторных картах. Критериями не включения служили данные, указывающие наналичие другой патологии ЖВП, могущее вызывать схожие изменения с ихстороны.
В первую очередь исключали наличие ЖКБ, онкопатологию, постоперационные стриктуры и т.д. Данные комплексного обследования среди больных холангитом описторхозной этиологии позволили нам увидеть наличие признаков папиллита у 604 (74,4%) больных, но всем вышеперечисленным критериям соответствовали 384 пролеченных, именно эта группа больных сталапредметом более углублённого анализа (приложение №4).В таблице 37 представлено распределение больных по полу и возрасту, втаблице 38 – распределение в зависимости от пола и длительности описторхозного носительства (знание последнего важно для предположительной оценкистепени папиллита, развивающегося в большом сосочке двенадцатиперстнойкишки). Отмечалось преобладание женщин, соотношение мужчин (167 – 43,5%)к женщинам (217 – 56,5%) составило 1 : 1,3.
Возраст пациентов находился в диапазоне от 23 до 77 лет; при этом более половины больных находились в интервале от 40 до 59 лет и почти по 20% – в интервалах 30-39 и 60 лет и старше. Средний возраст больных составил 48,7 ± 12,3 (Me = 49,0; s = 150,2) лет, у мужчин –48,1 ± 12,3 (Me = 49,0; s = 150,8), у женщин – 49,1 ± 12,2 (Me = 50,0; s = 150,0).Основную массу – 64,3%, представляли больные с длительностью заболевания от 6 до 15 лет – 247, из них женщин – 168 (43,7 %), мужчин – 79(20,6%).
Среди женщин большинство имели длительность заболевания от 11 до15 лет (111 – 28,9%), среди мужчин– от 6 до 10 лет (46 – 12,0%). Длительностьинвазии более 15 лет имели 79 (20,6%) больных. В целом длительность паразитарного анамнеза колебалась от 2 до 36 лет, в среднем 11,7 ± 6,1 года (Me =193 11,0; s = 37,1), у мужчин – 11,4 ± 6,8 (Me = 10,0; s = 45,6) и 11,8 ± 5,7 (Me = 12,0;s = 32,7) у женщин.Таблица 37Распределение больных по полу ивозрастуВозраст,годы20 – 2930 – 3940 – 4950 – 5960 и ВсегоПолИтогоЖМ131225(3,4%) (3,1%) (6,5%)403373(10,4%) (8,6%) (19,0%)554095(14,3%) (10,4%) (24,7%)5851109(15,1%) (13,1%) (28,4%)513182(13,3%) (8,1%) (21,4%)217167384(56,5%) (43,5%) (100%)Таблица 38Распределение больных пополу и длительности заболеванияДлительность,годы1–56 – 1011 – 1516 – 2021 и ВсегоПолИтогоЖМ362258(9,4)(5,7)(15,1)5746103(14,8%) (12,0%) (26,8%)11133144(28,9%) (8,6%) (37,5%)271845(7,0%) (4,7%) (11,7%)211334(5,5%) (3,4%) (8,9%)252132384(65,6%) (34,4%) (100%)В следующей таблице (табл.
39) представлено распределение имеющейсяпатологии (по данным медицинской документации). Холангит в качестве основного заболевания (диагноза) на фоне описторхоза имелся у всех 384 (100%)больных. У 211 (55,0%) пациентов холангит сочетался с острым холециститом.Изменения со стороны окружающих тканей в виде инфильтрата подпечёночного пространства, перипечёночных абсцессов, местного или распространённогожёлчного перитонита имели место у 21 (5,5%) больного. Стриктура ЖВП былиустановлена у 53 (13,8%).То или иное осложнение основного заболевания присутствовало у всехпациентов выделенной группы, у ряда больных их было более одного (табл.39).
Механическая желтуха наблюдалась у 100% больных. Другим наиболее частым осложнением основной патологии являлся гепатит холестатической этиологии (69 – 18,0%). Плеврит, как реакция на присутствие гнойновоспалительного очага в верхнем этаже брюшной полости, отмечен у 47(12,2%) пациентов. Развитием сепсиса холангит осложнился у 42 (10,9%) больных. Хронический панкреатит, как следствие поражения ЖВП, сформировался194 у 24 (6,3%) больных. Примерно с одинаковой частотой, как исход заболевания,развивались цирроз печени (17 – 4,4%) и полиорганная недостаточность (15 –3,9%), реже – острый панкреатит (10 – 2,6%).
С меньшей частотой развивалисьдругие гнойно-воспалительные осложнения описторхозного поражения ЖВП:перипечёночные абсцессы в 8 (2,1%), инфильтрат подпечёночного пространства в 7 (1,8%), жёлчный перитонит в 6 (1,6%). Стриктура холедоха или большого сосочка ДПК в качестве осложнения основного заболевания были отдельно выделены у 21 (5,5%) обследованных. Средний возраст 56 пациентов, у которых развились острые хирургические осложнения составил 57,5 ± 8,3 (Me =59,0; s = 69,2) года, а длительность описторхозного анамнеза – 17,1 ± 5,6 (Me =16,0; s = 31,8); для 21 пациента с сформированными стриктурами ЖВП эти показатели составили 61,8 ± 7,6 (Me = 62,0; s = 57,8) и 18,5 ± 4,8 (Me = 17,0; s =23,2) лет соответственно.Таблица 39Хр. описторхоз.
Острыйхолангит. Острый бескаменный холециститХр. описторхоз. Острыйхолангит.Хр. описторхоз. Хр. рецидивирующий холангит, обострение.Хр. описторхоз. Стриктура холедоха. Острыйхолангит.Хр. описторхоз. СтенозБСДК. Острый холангит.Сопутствующий диагнозКолвоОсложнение основного диагнозазаКолвоОсновной диагнозКолвоПатология, имеющаяся у пациентов анализируемой группы211Механическая желтуха384Гастродуоденит8287Гепатит холестатический69Гипертоническая болезнь5354Плеврит47ИБС2519Сепсис42Язвенная болезнь23Панкреатит хроническийЦирроз печениПОНСтриктура терминального отдела холедохаПанкреатит острыйСтриктура БСДКИнфильтрат подпечёночного пространстваЖёлчный перитонитПодпечёночный абсцессПоддиафрагм.
абсцесс241715Сахарный диабетБронхиальная астмаЦирроз печени1712813Хр. вирусный гепатит7108Последствия ОНМКПиелонефритАденома предстательнойжелезы651373653Сопутствующая патология присутствовала у 241 (62,8%) человек. Наиболее частой сопутствующей патологией у этой группы больных была патология195 органов пищеварения (120 – 31,3%) и чаще всего язвенная болезнь и гастродуоденит (105 – 27,3%). Далее следовала патология сердечно-сосудистой системы(78 – 20,3%). Сахарный диабет присутствовал у 17 (4,4%) больных, бронхиальная астма у 12 (3,1%). Остальная патология встречалась реже: последствияОНМК – у 6 (1,6%), пиелонефрит – у 5 (1,3%), аденома предстательной железы –у 3 (0,9%).4.1.2. Диагностика описторхозного папиллита.4.2.2.1.
Критерии оценки клинических проявлений.Проводился анализ клинических проявлений. Интенсивность болевогосиндрома оценивалась по трёхуровневой шкале: "невыраженный" ("+") – больне вызывала особых беспокойств у больных, легко купировалась медикаментозными средствами; "умеренный" ("++") – больные акцентировали вниманиена болевых проявлениях, купирование которых требовало сочетания анальгетических и спазмолитических средств; "выраженный" ("+++") – стойкий, упорныйболевой синдром, с трудом поддающийся купированию при использованиимаксимальных суточных дозировок медикаментозных средств. Желтушныйсиндром: "субклинический" ("-") – при отсутствии внешних проявлений гипербилирубинемии; "неинтенсивный" ("+") – лёгкое желтушное окрашиваниесклер и эпителиальных покровов; "умеренной интенсивности" ("++") – желтухаинтенсивная, но не стойкая; "интенсивный" ("+++") – выраженные и стойкиепроявления.
Оценивалась температурная реакция ("да"("+")/"нет"("-") и еёсреднее значение) и наличие озноба, последний делили на "сомнительный" ("+/") – пациенты сомневались в его наличии, "лёгкий" ("+"),"средний" ("++") и"выраженный" ("+++") в зависимости от субъективной оценки больных потрёхбалльной шкале.
Учитывалось наличие таких жалоб пациентов как сухостьво рту ("да"("+")/"нет"("-")), тошнота–рвота ("да"("+")/"нет"("-")), вздутие живота (("да"("+")/"нет"("-")) и других проявлений: наличие симптомов раздражения брюшины (("да"("+")/"нет"("-")), гепатомегалии ((("да"("+")/"нет"("-") и повыстоянию печени из-под рёберной дуги в см.). Степень нарушения сознанияделили на: "отсутствие нарушений" ("-") – при ясном сознании, 15 баллов по196 Glasgow, "лёгкую" ("+") – выражающуюся в некоторой эйфории и некритическом отношении к своему состоянию, 14 баллов по Glasgow, "среднюю" ("++")– при наличии дезориентации во времени и пространстве, 13 баллов по Glasgowи "тяжёлую" ("+++") – при невозможности продуктивного контакта с пациентом, 12 и менее баллов по Glasgow.
Критериями оценки одышки, тахикардии,артериального давления (систолического) и лабораторных показателей являлись их цифровые значения. При комплексной оценке тяжести течения холангита придерживались следующей градации: тяжёлое течение ("+++") – наличииорганной дисфункции какого-либо органа или системы; средней степени ("++")– присутствие септического компонента, температурной реакции фебрильногоили гектического характера и других выраженных явлений интоксикации, но сположительной реакцией на проводимое лечение; лёгкий вариант ("+") – с гипербилирубинемией не более 3 норм показателя общего билирубина (≈ до 50-60мкмоль/л), минимальными проявлениями интоксикации и быстрым хорошимответом уже на начальном этапе лечения [23, 350].4.1.2.2.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики.Лабораторные исследования выполнялись на биохимическом – «OlympusAU 640» (Olympus Corporation, Япония) и гематологическом – «CELL-DYN 3700»(Abbott Laboratories S.A., США) автоматических анализаторах. Нас интересовалипоказатели крови, характеризующие степень нарушения дренажной функцииЖВП и выраженность их воспалительной реакции. Фиксировались такие показатели плазмы крови как уровень аланин- и аспартаттрансаминаз (нормальные показатели АЛТ – до 31 U/l, АСТ – до 45 U/l), щелочной фосфатазы (105-145 U/l), общего билирубина (8,5-20,5 мкмоль/л) и его фракций (непрямой – 17,1 мкмоль/л,прямой – 0-4,3 мкмоль/л), при клиническом исследовании – количество форменных элементов белой крови и величина СОЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
