Диссертация (1139637), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Осложнения в виде кровотечения (2 – 0,8%) и жёлчеистечения (4 – 1,7%) в брюшную полость (способствующие развитию перитонита у 2 (0,8%) больных), панкреатита (2 – 0,8%) ижелудочно-кишечного кровотечения (1 – 0,4%) развились у 9 (3,7%) пациентов;наиболее частым осложнением явилось жёлчеистечение, которое составило44,4% от всех осложнений. По поводу осложнений было выполнено 3 (33,3%)релапаротомии, 1 (11,1%) лапароскопия, 2 (22,2%) дренирования брюшной полости под контролем УЗИ, 3 (33,3%) пациентам проводилась консервативнаятерапия.
Летальный исход, развившийся у 3 (1,2%) больных, был обусловленхолангиогенным сепсисом (2 – 0,8%) и панкреатитом (1 – 0,4%), приведшими кдекомпенсации СПОН.Второй этап хирургического лечения понадобился 58 (23,9%) больным(IIБ группа), он состоял в лапаротомии, холецистэктомии, наружном или внутреннем дренирование ЖВП (в последнем случае, как правило, использовалихоледохоэнтеростомию). Повторные операции выполнялись в сроки от 2 до 5(3,1 ± 0,8) суток после первого вмешательства.43 больным (74,1%) выполнена холецистэктомия: эндовидеоскопическимспособом у 11 (25,6%), из минидоступа – у 20 (46,5%), традиционной лапаротомией – у 12 (27,9%).
Учитывая имеющийся повышенный риск жёлчеистече-249 ния из ложа желчного пузыря после холецистэктомии и, в связи с чем, необходимостью ушивания ложа, предпочтение отдавали открытой лапаротомии изминидоступа; традиционная широкая лапаротомия выполнялась, как правило,при повторных вмешательствах. Во всех случаях холецистэктомия дополняласьнаружным дренированием ЖВП, холедохотомическое отверстие для этого использовалось у 22 (37,9%) больных.В связи с протяжённой стриктурой БСДК, множественными стриктурами желчных путей 19 (32,8%) больным было выполнено наложение билиодигестивного анастомоза (в подавляющем числе с петлёй тонкой кишки, выделенной по Ру) (у 4 (6,9%) из них в сочетании с холецистэктомией).
Привыполнении холедохотомии при описторхозном поражении протоков в дистальных отделах холедоха обнаруживалось большое количество осадка, состоящего из аморфной рыхлой субстанции с включениями глыбок пигментаи телами живых и мёртвых паразитов. На фоне стенозирующего папиллитаданный осадок способен вызвать закупорку жёлчных протоков и быть причиной механической желтухи и холангита.Со стороны брюшной полости имели место следующие осложнения поClavien-Dindo: II типа – у 1 (1,7%), IVb – у 1 (1,7%), V – у 3 (5,2%), всего 5(8,6%). У 2 (3,5%) прооперированных в связи с жёлчеистечением из ложа жёлчного пузыря развились биломы подпечёночного пространства (у одного из нихсформировался наружный жёлчный свищ), у 1 (1,7%) – подтекание жёлчи мимодренажа холедоха, у 1 (1,7%) – формирование поддиафрагмального абсцесса иещё у 1 (1,7%) – формирование гематомы в правом подпечёночном пространстве.
По поводу осложнений двое (2 – 40,0%) были прооперированы (1 – минилапаротомически и 1 – лапароскопически), двоим (2 – 40,0%) под УЗконтролем выполнено дополнительное дренирование жидкостных скоплений,один (1 – 20,0%) пролечен консервативно. Всего после вмешательств второгоэтапа лечения больных описторхозным холангитом (n = 58) осложнения (жёлчеистечение в брюшную полость (3 – 5,2%), поддиафрагмальный абсцесс (1 –1,7%) и внутрибрюшное кровотечение (1 – 1,7%)) отмечены у 5 (8,6%) больных,250 наиболее часто – это вновь жёлчеистечение (60,0%). Летальный исход наступилу 3 (5,2%) больных и был обусловлен холангиогенным сепсисом.Итого, после обоих этапов лечения лиц с описторхозным холангитомосложнения имели место у 14 (5,8%) пациентов, наиболее часто (у 7 – 2,9%),или у половины из них (50,0%), – это попадание жёлчи в брюшную полость.Послеоперационная летальность в этой группе составила 2,5% (6 пациентов), уподавляющего большинства (у 5 – 83,3%) – в результате прогрессирования сепсиса, вызванного гнойным холангитом.
По Clavien-Dindo осложнения распределились следующим образом: II типа – 2 (0,8%), IIIa – 1 (0,4%), IIIb – 4 (1,6%),IVb – 1 (0,4%), V – 6 (2,5%), всего – 14 (5,8%).4.3.4. Особенности и результаты одномоментной хирургической тактики лечения.Последнюю группу составили пациенты в 46 (14,5%) человек (III группа),которым, как уже говорилось, в отсроченном порядке, без предварительныхминиинвазивных манипуляций сразу были выполнены оперативные вмешательства, соответствующие второму этапу лечения. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 4 (9,7%), из минидоступа – 9 (22,0%) и, наибольшее количество, лапаротомным доступом – 28 (68,3%) пациентам, всего холецистэктомия была произведена у 41 (89,1%) человек.
В большинстве случаев(за исключением лапароскопических холецистэктомий) они сочетались снаружным (23 – 50,0%) или внутренним (19 – 41,3%) дренированием жёлчныхпротоков; наружное дренирование жёлчных путей через холедохотомическоеотверстие произведено у 13 (28,3%) больных.По Clavien-Dindo осложнения развились у 7 (15,2%) пациентов: 1 (2,2%) –IIa типа и 6 (13,0%) – V типа. Самое частое, связано с попаданием жёлчи вбрюшную полость, развилось у 3 (42,9%) больных (подтекание из ложа послелапароскопической холецистэктомии (1 – 14,3%), формирование биломы в подпечёночном пространстве после холецистэктомии из минидоступа (1 – 14,3%),поддиафрагмальный абсцесс после повреждения холангиоэктаза при выполнении холецистэктомии лапаротомным доступом (1 – 14,3%)), ещё у одного боль-251 ного (1 – 14,3%) после лапаротомной холецистэктомии развились гидроторакс инижнедолевая пневмония справа, у 1 (14,3%) – после лапаротомии и наружномдренировании холедоха сформировался инфильтрат подпечёночного пространства и два – после наложения билиодигестивных анастомозов (несостоятельность холедохоэнтероанастомоза (1 – 14,3%) и спаечная кишечная непроходимость (1 – 14,3%)).
По поводу осложнений повторно прооперированы были 3(42,9%) пациентов, дополнительное дренирование под ЗК-контролем выполнено3 (42,9%), консервативно пролечен – 1 (14,3%). Летальные исходы имели место у6 (13,0%) больных: у 2 (33,3%) причиной смерти явился холангиогенный сепсис,у 1 (16,7%) – печёночная недостаточность, у 1 (16,7%) – перитонит, у 1 (16,7%) –пневмония и ещё у одного (1- 16,7%) – инфаркт миокарда.4.3.5. Сравнительная характеристика результатов лечения.Таким образом, при лечении 384 больных описторхозным холангитомоперативная активность составила 82,6% (317). Послеоперационные осложнения развились у 26 (8,2%) человек, наиболее частым явилось подтекание жёлчив свободную брюшную полость (12 – 46,2%).
Общая послеоперационная летальность равнялась 5,4% (18), самой частой причиной такого исхода служилопрогрессирование холангиогенного сепсиса (13 – 72,2%).В нижеследующих сводных таблицах 47, 48 и 49 представлены результаты лечения в зависимости от применённой тактики.Таблица 47Число осложнений и летальных исходов среди прооперированных больных поповоду описторхозного холангитаГруппаI(n = 28)Число прооперированных, n (%)28 (8,8)Осложнения, n (%)5 (17,9)Умерли,n (%)6 (21,4)II (n = 243)А (n = 243)Б (n = 58)243 (76,7)58 (18,3)243 (76,7)9 (3,7)5 (8,6)14 (5,8)3 (1,2)3 (5,2)6 (2,5)III(n = 46)Всего(n = 317)46 (14,5)317 (100)7 (15,2)26 (8,2)6 (13,0)18 (5,8)252 Таблица 48Классификация хирургических осложнений по Clavien-DindoГруппаСтепеньI(n = 28)IIA(n = 243)IIБ(n = 58)III(n = 46)Всего(n = 317)I, n (%)----0II, n (%)-1 (0,4)1 (1,7)-2 (0,6)IIIa, n (%)-1 (0,4)1 (2,2)2 (0,6)IIIb, n (%)-3 (1,2)1 (1,7)-4 (1,3)IVa, n (%)----0IVb, n (%)-1 (0,4)--1 (0,3)V, n (%)6 (21,4)3 (1,2)3 (5,2)6 (13,0)18 (5,8)Итого6 (21,4)9 (3,7)5 (8,6)7 (15,2)27 (8,5)Различия внутри II группы (у больных прооперированных в два этапа, тоесть между подгруппами А и Б) и в количестве осложнений (χ2 = 2,553 < χ2(α=0,05) =3,841, P = 0,110) и между показателями летальности (χ2 = 3,717 < χ2(α=0,05) = 3,841, P= 0,054) оказались незначимыми.
Хуже явились результаты лечения экстренныхбольных (I группа) по сравнению с плановыми, пролеченными в два этапа (IIгруппа), как по осложнениям (χ2 = 5,634 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,018), так и по летальности (χ2 = 21,326 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000). Сравнение результатов лечения плановых больных между собой, пролеченных двухэтапно (II группа) и одномоментно (III группа), показывает преимущества этапного метода лечения больных холангитом – достоверно меньшее количество осложнений (χ2 = 5,133 >χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,023) и числа летальных исходов (χ2 = 10,867 > χ2(α=0,05) =3,841, P = 0,001).
Доказано отсутствие снижения числа осложнений (χ2 = 0,089 <χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,765) и летальных исходов (χ2 = 0,901 < χ2(α=0,05) = 3,841, P =0,343) у больных, пролеченных в плановом порядке, но одномоментно по сравнению с больными прооперированными в экстренном порядке.В таблице 49 представлены результаты эффективности лечения в видечисленности выздоровевших больных в зависимости от используемой тактикии методов лечения.253 Таблица 49Оценка эффективности лечения в зависимости от вида терапииВыздоровлениеКритерииэффективностилеченияКатегория (группы) больныхБезопераций(n = 384)I(n = 28)есть, n (%)67 (17,4)22 (78,6)нет, n (%)317 (82,6)6 (21,4)II (n = 243)А (n = 243)Б (n = 58)182 (74,9)55 (94,8)237 (97,5)61 (25,1)6 (2,5)3 (5,2)III(n = 46)40 (87,0)6 (13,0)Так, на основании данного критерия, консервативная терапия оказалась эффективной всего у 17,4% больных, что намного меньше 94,3% выздоровевших после оперативных вмешательств (разница статистически значима: χ2 = 411,282 >χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000).
Доля выздоровевших пациентов в группе экстренныхбольных (78,6%) была статистически достоверно меньшей по сравнению с группой II, где плановые операции выполнялись в два этапа (97,5%): χ2 = 21,326 >χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,000 и эта же разница не была статистически подтвержденамежду той же группой экстренных больных (78,6%) и III, плановой, но с одномоментными операциями (87,0%): χ2 = 0,901 < χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,343, то есть эффективность операций в последних двух группах была одинаковой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
