Диссертация (1139637), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Особенности диагностики описторхозного папиллита.Особенности диагностики описторхозного папиллита в клинических усло-виях изучались методом ретроспективного исследования на основании анализамедицинской документации 384 больных описторхозным холангитом. Среди нихотмечалось преобладание женщин – 1 : 1,3, средний возраст составил 48,7 ± 12,3(Me = 49,0; s = 150,2) лет; длительность паразитарного анамнеза колебалась от 2до 36 лет, в среднем 11,7 ± 6,1 года (Me = 11,0; s = 37,1).4.4.1.1. Особенность клинико-лабораторных проявлений при описторхозномпапиллите.Осложнённое течение описторхозного поражения присутствовало у всехпациентов.
Механическая желтуха наблюдалась у 100% больных. Другимнаиболее частым осложнением основной патологии являлся гепатит холестатической этиологии (69 – 18,0%). Развитием сепсиса холангит осложнился у 42(10,9%)больных.Сменьшейчастотойразвивалисьдругиегнойно-воспалительные осложнения описторхозного поражения ЖВП: перипечёночные абсцессы в 8 (2,1%), инфильтрат подпечёночного пространства в 7 (1,8%),жёлчный перитонит в 6 (1,6%). Стриктура холедоха или БСДК были выделеныу 21 (5,5%) обследованных. Была выявлена и статистически подтверждена отчётливая тенденция: длительность описторхозного анамнеза у больных с развившимися осложнениями больше нежели средняя длительность инвазии в исследуемой группе в целом – 17,1 ± 5,6 (Me = 16,0; s = 31,8) лет vs 11,7 ± 6,1 (Me= 11,0; s = 37,1), t = 6,244 > t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000 (n1 = 56; n2 = 384) (критерийСтъюдента использовался в силу размера численности выборки), соответственно и средний возраст пациентов – 57,5 ± 8,3 (Me = 59,0; s = 69,2) vs 48,7 ± 12,3(Me = 49,0; s = 150,2) лет, t = 5,177 > t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000 (n1 = 56; n2 = 384)у больных с развившимися осложнениями был выше.
Та же статистически значимая тенденция была характерна и для больных с сформированными стриктурами ЖВП: длительность инвазии – 18,5 ± 4,8 (Me = 17,0; s = 23,2) (W = 0,841 <W(α=0,05) = 0,908, P = 0,002, (n = 21); W' = 1,124 < W' (α=0,05) = 3,865, P = 0,290 (m =260 2; n1 = 21, n2 = 384); χ2 = 3,952 > χ2(α=0,05) = 3,841, P = 0,047 (m = 2, n1 = 21, n2 =384)), средний возраст – 61,8 ± 7,6 (Me = 62,0; s = 57,8) лет (W = 0,954 > W(α=0,05)= 0,908, P = 0,385, (n = 21); F' = 2,601 < F'(α=0,05) = 3,840, P = 0,108 (n1 = 21; n2 =384); t = 4,854 > t(α=0,05) = 1,960, P = 0,000 (n1 = 56; n2 = 384)).Сопутствующая патология присутствовала у 241 (62,8%) человек, наиболее частой сопутствующей патологией у этой группы больных была патологияорганов пищеварения (120 – 31,3%). При анализе клинических признаков учитывали их наличие и степень выраженности.
Классические признаки холангитав виде триады Шарко были выявлены у 262 (68,2%) больных, в ряде случаев,при наличии выраженной интоксикации, клинические проявления укладывались в пентаду Рейнольдса – у 72 (18,8%). Тяжёлое течение холангита с присутствием органной недостаточности наблюдалось у 91 (23,7%) больного. Специфических клинических проявлений, указывающих на наличие папиллита, выявлено не было. Диагностика папиллита на основании анализа клинических данных не представляется возможной.Лабораторная диагностика позволяла выявить признаки воспаления, интоксикации и функциональное состояние печени, производилось бактериальноеисследование жёлчи. Изменения в лабораторных показателях также носили неспецифический характер: эозинофилия в среднем до 7,5 ± 2,8 × 109/л обнаруживалась у 132 (34,4%) больных, палочкоядерный сдвиг в формуле белой крови до17,4 ± 8,6 × 109/л – у 307 (79,9%), лейкоцитоз до 15,7 ± 3,3 × 109/л – у 367(95,6%), в биохимических анализах – гипербилирубинемия до 128,6 ± 53,0мкмоль/л отмечена у 384 (100%), повышение трансаминаз: АСТ до 281,4 ± 129,8МЕ, АЛТ до 218,6 ± 101,6 МЕ, и щелочной фосфатазы до 418,7 ± 106,1 Ед – у 384(100%), инфицированность жёлчи подтверждена у 113 (84,3%).4.4.1.2.
Роль инструментальных методов обследования в диагностике описторхозного папиллита.Более информативными в плане возможности выявлять признаки папиллита оказались инструментальные методы исследования. Использовались УЗИорганов брюшной полости, эУЗИ терминального отдела холедоха, КТ и МРТ261 органов брюшной полости, в том числе в режиме МРХПГ, а также ЭГДС сбиопсией сосочка, ЭРХПГ, ЧЧХГ. Анализ каждого из них позволил определитьих положительные и отрицательные стороны и объективно выбрать наиболееприемлемые для диагностики патологии БСДК.
Оценка точности методов диагностики не производилась, так как наличие ложноположительных результатовв исследуемой группе было исключено в результате отбора больных.ЭГДС относится к методам прямой визуализации объекта исследования, всвязи с чем метод является достаточно информативным, но в то же время оценка состояния объекта в значительной мере носит субъективный характер. Дляустранения данного недостатка существуют различные унифицированные системы оценки данных, что позволяет объективизировать интерпретацию имеющейся картины. К сожалению, оценочные шкалы носят ограниченный характер, так для оценки степени воспаления слизистых оболочек и, в частностиоценки папиллита, объективных критериев оценки воспалительных явлений несуществует.
Следующим недостатком визуального метода диагностики является возможность оценки лишь поверхности изучаемого объекта, что не позволяет выяснить состояние глубжележащих тканей, определить глубину и степеньвоспалительных и иных процессов, имеющихся в мышечном и соединительнотканных слоях сосочка, также, как и определить диаметр его просвета. То есть,информация носит ограниченный характер, так как состояние слизистой оболочки сосочка и его наружные размеры не позволяют ответить на вопрос о степени воспалительных изменений в тканях БСДК и стадии папиллита. Поэтому,несмотря на высокий процент выявления воспаления слизистой оболочки сосочка (до 93,6%), метод в диагностике папиллита в целом является малоинформативным и в ряду других может служить только в качестве ориентировочного.ЭГДС помимо осмотра БСДК позволяет выполнить биопсию его тканей.При этом результат гистологического результата биоптата в наибольшей степени зависит от качества полученного материала или, иными словами, от особенностей его забора, то есть от способа и техники выполнения биопсии.
Прибиопсии во время эндоскопического исследования большого сосочка ДПК в262 подавляющем числе случаев методом забора материала является метод отщипывания фрагментов ткани сосочка специальными щипцами. При этом, в силуанатомических и физиологических особенностей такой структуры как большойсосочек ДПК, очень актуальным является принцип «не навреди».
В связи с чемрезультатом щипцовой биопсии сосочка являются поверхностные фрагментыего слизистой оболочки, причём со стороны ДПК, и даже если выполнять брашбиопсию со стороны его просвета, материалом будут также только клетки слизистой оболочки, чего явно недостаточно для установления стадии папиллита,так как фиброзно-склеротические процессы, приводящие к развитию стриктур,протекают в основном в соединительнотканном и мышечном слоях сосочка.Поэтому выявление в биоптатах при морфологическом исследовании гиперплазии железистого эпителия, лимфоцитарной инфильтрации и склероза собственной пластинки, является по сути лишь подтверждением методом световой микроскопии тех изменений слизистой оболочки, которые визуализировались приэндоскопическом исследовании, и только.
Также, как и для предыдущего метода для данного исследования остаются недоступными более глубокие структуры БСДК, а значит верификация стадии папиллита также остаётся невозможной. Таким образом, несмотря на высокий процент (81,8%) выявления воспалительного процесса в исследуемых тканях, диагностическая ценность метода вцелом, в плане возможностей определения стадии папиллита, ничуть не лучшепредыдущего, так как исследованию подвергаются только поверхностныеструктуры сосочка. Положительным моментом метода, несомненно, являетсявозможность дифференциальной диагностики папиллита с опухолевым процессом, в связи с чем биопсия обязательно должна быть в арсенале методов диагностики папиллита.Холангиография, как метод прямого контрастирования жёлчных путей, относится к высокоинформативным методам визуализации патологических процессов, сопровождающихся нарушением проходимости протоков независимо от локализации поражения жёлчного дерева, в том числе и на уровне БСДК.
В отличиеот предыдущих методов фокусом диагностической направленности холангиогра-263 фии является состояние просвета жёлчных протоков, в частности, наличие и степень стриктур, холангиоэктазов, присутствие инородных включений в протоках,нарушение их проходимости и пр. Поэтому в диагностике некоторых аспектовпапиллита, а именно в выявлении степени нарушения проходимости на уровнеканала сосочка ДПК, определении диаметра его просвета, данный метод имеетвысокую диагностическую значимость. Но наряду с этим, существует и недостаток, характерный для выше проанализированных методов – также невозможнаоценка внутренних структур сосочка.Кроме этого методу присуще ещё одно отрицательное качество, он является достаточно инвазивным и, следовательно, потенциально опасным в планеразвития определённых осложнений, в первую очередь таких как острый панкреатит, кровотечение и жёлчеистечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
