Диссертация (1139637), страница 53
Текст из файла (страница 53)
Летальные исходы имели место у 6 (13,0%) больных.Таким образом, при лечении 384 больных описторхозным холангитомоперативная активность была достаточно высока – 82,6% (317). Послеоперационные осложнения развились у 26 (8,2%) человек, наиболее частым явилосьподтекание жёлчи в свободную брюшную полость (12 – 46,2%). Общая послеоперационная летальность равнялась 5,8% (18), самой частой причиной такогоисхода служило прогрессирование холангиогенного сепсиса (13 – 72,2%).Статистические расчёты позволили правильно интерпретировать полученные данные.
Различия внутри II группы (между подгруппами А и Б) и в количестве осложнений (P = 0,110) и между показателями летальности (P = 0,054)оказались незначимыми. Закономерно хуже явились результаты лечения экстренных больных (I группа) по сравнению с плановыми, пролеченными в дваэтапа (II группа), как по осложнениям (P = 0,018), так и по летальности (P =279 0,000).
Сравнение результатов лечения плановых больных между собой, пролеченных двухэтапно (II группа) и одномоментно (III группа), показывает преимущества этапного метода лечения больных холангитом – достоверно меньшее количество осложнений (P = 0,023) и числа летальных исходов (P = 0,001)– результат принципиально важный. Подтверждением преимущества этапногоподхода для лечения этой категории больных является также статистически доказанное отсутствие снижения числа осложнений (P = 0,765) и летальных исходов (P = 0,343) при сравнении результатов лечения больных, пролеченных вплановом порядке, но одномоментно с результатами лечения больных прооперированных в экстренном порядке – преимуществ в этой группе плановыхбольных не было.Консервативная терапия оказалась эффективной всего у 17,4% больных,что намного меньше 94,3% выздоровевших после оперативных вмешательств(разница статистически значима – P = 0,000), это характеризует хирургический метод как основной при лечении данной категории больных.
Доля выздоровевших пациентов во II группе, с двухэтапным выполнением плановыхопераций (97,5%) достоверно больше по сравнению с I группой, прооперированных в экстренном порядке (78,6%) (P = 0,000) и по сравнению с III – с одномоментными операциями (87,0%) (P = 0,001), что свидетельствует в пользуименно двухэтапной тактики проведения хирургического лечения. Эффективность в группе одномоментных операций (87,0%) даже по сравнению с группой прооперированных в экстренном порядке (78,6%) не выявила её преимуществ (P = 0,343), что косвенно также подтверждает преимущество двухэтапной тактики лечения.Основываясь на данных проведённого анализа, можно заключить, что: основным методом лечения холангита, вызванным описторхозным поражением БСДК, является хирургический; при плановом проведении оперативных вмешательств предпочтение необходимо отдавать двухэтапной тактике выполнения операций; наилучшие результаты лечения описторхозного папиллита получены при280 использовании малоинвазивных технологий; технология ЭБД с постепенным повышением давления в баллоне до уровняне более 6 атм (6,06×10-1 Па) и экспозицией его в течение 5 минут обеспечивает сохранность сфинктерного аппарата БСДК в 74,6%.4.4.2.2.
Результаты лечения в зависимости от стадии папиллита.Дальнейший анализ показал, что из пролеченных консервативно у 11(84,6%) больных имелась I стадия папиллита, у 2 (15,4%) – II. Из 243 человекIIA группы у 1 (0,9%) имелась I стадия папиллита, у 50 (43,9%) – II, у 63(55,2%) – III; из них, потребовавших повторных вмешательств (IIБ группа), – у6 (25,0%) – II стадия, у 18 (75,0%) – III. В III группе у всех (10 – 100%) присутствовала III стадия воспаления сосочка. У больных I группы в связи с экстренностью проводимых мероприятий, исследования с целью стадированияпапиллита не выполнялись.
Изначально распределение больных в зависимостиот стадии папиллита по лечебным группам не производилось (в связи с отсутствием методики стадирования папиллита на этапе проведения лечения). Преобладание начальной стадии воспаления у лиц, пролеченных консервативно исклеротической стадии папиллита у прооперированных одномоментно в максимально возможном объёме, а также сочетание в основном II и III стадий папиллита во II группе (с возможностью выполнения малоинвазивных вмешательств на начальном этапе) подтверждает правильность принципа формирования лечебных групп исходя из индивидуальных особенностей клиническоготечения заболевания, тяжести состояния и выявленных изменений со стороныЖВП в процессе обследования.Вполне логично, что консервативная терапия наиболее часто выполняласьбольным с I, начальной, стадией папиллита (84,6%) (разница статистически значима, P = 0,000).
Малоинвазивные вмешательства первого этапа лечения (IIA группа)выполнялись примерно поровну у пациентов со II (43,9%) и III (55,2%) стадиямипапиллита (незначимость их разницы подтверждена статистически, P = 0,084). Ноиз них повторные вмешательства (IIБ группа) статистически достоверно чаще по-281 требовались больным с последней (III) стадией папиллита (75,0%) (P = 0,001).Поэтому в целом лечебную тактику в зависимости от стадии папиллитаможно охарактеризовать следующим образом: основным видом лечения (в91,7%) у больных с I стадией папиллита была консервативная терапия с эндоскопическим дренированием холедоха (P = 0,000).
У больных с аденофиброзом(II стадия) и склерозом сосочка (III стадия) статистически достоверно преобладали малоинвазивные вмешательства этапного лечения – 96,2% (P = 0,000) и86,3% (P = 0,000) соответственно (с большей эффективностью у пациентов со IIстадией (P = 0,001)).Какие именно вмешательства на большом сосочке ДПК выполнялись упростадированных больных? При I стадии превалировало НБД (эндоскопическоестентирование сосочка) – у 91,7% (P = 0,000) при эффективности в 100% (P =0,015); при II стадии превалировала ЭБД БСДК – у 84,6% (P = 0,000) с эффективностью в 88,9% (P = 0,002); при III – ЭПСТ у 73,0% пациентов (P = 0,000) сэффективностью в 76,1% (P = 0,028).
Но ЭПСТ одинаково эффективной оказалась как при склерозе – 76,1%, так и при фиброзе сосочка – 83,3% (P = 0,692) ипо результатам сопоставима с ЭБД при аденофиброзе БСДК (88,9%) (P = 0,109).Но зачем при аденофиброзе сосочка выполнять более инвазивную и калечащуюпроцедуру в виде ЭПСТ, когда при этой стадии не менее эффективна органосохраняющая эндоскопическая дилатация сосочка.Теоретическим обоснованием полученных результатов лечения и предлагаемой тактики лечения могут быть следующие факты.
При начальной стадиипапиллита нарушения оттока жёлчи, приводящие к развитию холангита, обусловлены не столько стриктурой дуоденального сосочка, сколько сопутствующим воспалению отёком его слизистой оболочки. Поэтому для временной декомпрессии ЖВП вполне достаточно НБД без вмешательств на самом сосочке,так как после купировании явлений холангита и отёка слизистой просвет сосочкапримет исходные параметры. Во II, аденофибропластическую, стадию папиллитадобиться адекватной декомпрессии жёлчных путей можно путём временногорасширения просвета БСДК методом баллонной дилатации; ещё сохраняющаяся282 эластичность стенок сосочка в эту стадию позволяет сделать это, не вызываяразрыва его стенок (своего рода дивульсия).
Сохраняющееся на какое-то времяпосле процедуры зияние просвета БСДК, улучшая отток жёлчи, способствуеткупированию гнойного воспаления в протоках, при этом, и это принципиальноважно, анатомическая целостность сосочка остаётся не нарушенной. Подобнаяманипуляция с сосочком в III, склеротическую, стадию папиллита при его сформированной рубцовой стриктуре невозможна, поэтому при такой стадии папиллита добиться адекватного оттока жёлчи, не нарушая его целостности не представляется возможным и ЭПСТ остаётся единственным подходящим вариантом.Учитывая особенности клинических проявлений и, в большей степени,результаты лечения больных с той или иной стадией папиллита, а именно,лёгкое течение заболевания и 100% эффект от консервативной терапии при Iстадии папиллита, позволяет считать её компенсированной стадией суженияпросвета БСДК, что было также подтверждено данными дебитоманометрии (вразделе 3.2.1); аденофибропластические изменения в стенках большого сосочка ДПК, позволяющие выполнять органосохраняющие вмешательства на нём ввиде дозированной ЭБД с эффективностью в 88,6% при II стадии папиллита,характеризуют её как субкомпенсированную форму стеноза сосочка, так каквременная дилатация его просвета достаточна для купирования воспаления;при III стадии папиллита стенки БСДК на 79,5% замещаются соединительнойтканью, что приводит к критическому сужению его просвета и рубцовойстриктуре сосочка (раздел 2.2.1), обусловливающие неэффективность консервативных и органосохраняющих методов лечения, поэтому данную стадию заболевания можно считать декомпенсированной.В итоге, на основании статистического анализа результатов лечения возможно заключить, что: результаты лечения описторхозного папиллита достоверно зависят от дифференцированного выбора лечебной тактики в соответствии со стадией воспаления большого сосочка ДПК; наибольшая эффективность коррекции пропускной способности БСДК при I283 стадии папиллита отмечена у НБД (100%), при II - у ЭБД (88,9%) и ЭПСТ(83,3%), при III – у ЭПСТ (76,1%,). при выборе хирургического метода вмешательства при папиллите предпочтение необходимо отдавать органосохраняющим процедурам: при I стадиипапиллита – НБД, при II – ЭБД, при III – ЭПСТ; принципиальной особенностью выполнения ЭБД БСДК при описторхозномпапиллите является создание адекватной дилатации просвета сосочка с сохранением анатомической целостности его стенок;В рамках данного исследования на основании ретроспективного анализа результатов лечения больных описторхозным холангитом была выделенагруппа больных с папиллитом большого сосочка ДПК.
Её исследование позволило проанализировать и определить наиболее результативные методы диагностики папиллита. Произведено также обоснование использования такогокритерия как диаметр просвета БСДК для прижизненного определения стадии папиллита. В клинических условиях произведена верификация стадийвоспаления БСДК в анализируемой группе и разработана оптимальная лечебная тактика данной патологии и техника выполнения ЭБД.Таким образом, выводы этого клинического исследования будут следующими: диагностика и стадирование описторхозного папиллита на основанииклинико-лабораторных признаков невозможна, в связи с отсутствиемспецифических проявлений; критерием, достоверно позволяющим прижизненно верифицировать стадию описторхозного папиллита является показатель диаметра БСДК; оптимальным методом, позволяющим в клинических условиях определить величину просвета большого сосочка ДПК, является эУЗИ; для стадирования описторхозного папиллита на основании клиническихданных предложен клинический аналог существующей патоморфологической классификации, где соответственно аденоматозной, аденофибро-284 матозной и склеротической стадиям, I стадия является компенсаторной, II– субкомпенсаторной, а III – декомпенсаторной; основным методом лечения холангита, вызванным описторхозным поражением БСДК, является хирургический; при плановом проведении оперативных вмешательств предпочтениенеобходимо отдавать двухэтапной тактике с использованием на начальном этапе малоинвазивных технологий; дифференциальный подход к лечению должен определяться стадией папиллита: при I – показано выполнение НБД (эффективность – 100%, P =0,015), при II – ЭБД (эффективность – 88,9%, P = 0,002), при III – ЭПСТ(эффективность – 76,1%, P = 0,028), при отсутствии эффекта – наложениебилиодигестивного анастомоза вторым этапом; принципиальной особенностью выполнения ЭБД БСДК при описторхозном папиллите должна быть сфинктеросохраняющая техника дилатациипросвета сосочка путем дозированного расширения протока с сохранением анатомической целостности его стенок; технология ЭБД с постепенным повышением давления в баллоне доуровня не более 6 атм (6,06 × 10-1 Па) и экспозицией его в течение 5 минут обеспечивает сфинктеросохраняющий эффект в 74,6%; использование малоинвазивных технологий как первого этапа леченияпривело к снижению развития послеоперационных осложнений с 15,2%до 5,8% (P = 0,023), летальности с 13,0% до 2,5% (P = 0,001), повышениюэффективности лечения с 87,0% до 97,5% (P = 0,001).285 ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальностьНастоящее исследование посвящено изучению механизмов развитияжёлчной гипертензии при нарушении оттока жёлчи на уровне БСДК в результате развития в нём папиллита описторхозной этиологии с целью выработкиоптимальных путей коррекции данной патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
