Диссертация (1139637), страница 55
Текст из файла (страница 55)
Параллельно происходит прогрессирующая пролиферация адвентициального слоя и появление полей фиброза внутри эпителиального и мышечного слоёв, начинается замещение их соединительной тканью. В склеротическуюстадию происходит дальнейшее замещение всех тканевых структур стенки БСДКзрелой соединительной тканью на фоне нарастающей инволюции эпителиальногои мышечного слоёв, что является причиной потери стенками эластичности, неспособности их к расширению и, в результате, к развитию рубцовой стриктурыБСДК.
Поэтому, происходящие изменения в тканях большого сосочка ДПК приописторхозном папиллите можно характеризовать как прогрессирующую деградацию морфологических структур, составляющих стенку БСДК, приводящую витоге к функциональной несостоятельности этого анатомического образования.При описторхозном папиллите в различных тканевых слоях дуоденальногососочка одновременно протекают и пролиферативные и инволютивные процессы. Несмотря на то, что в разные стадии заболевания эти процессы имеют раз-291 личную интенсивность, явления пролиферации (вначале эпителия, а затем соединительной ткани) в целом преобладают. Именно поэтому при описторхозномпапиллите стенки сосочка независимо от стадии процесса являются более толстыми, чем в норме.
В аденоматозную стадию их размеры превышают нормальные в 4,1 раза по толщине и 20,8 по площади, в аденофибропластическую – в 3,9по толщине и 15,7 по площади, в склеротическую – в 3,1 и 11,5 соответственно.Некоторое относительное уменьшение размеров стенок сосочка в аденоматозную и склеротическую стадии обусловлено процессами деградации эпителиального и мышечного слоёв. Необходимо подчеркнуть, что соединительная ткань,это единственная структура, которая в процессе описторхозного папиллита только прогрессивно увеличивается.
В связи с тем, что расширение стенок происходит не только в наружном, но и во внутреннем направлении, просвет дуоденаль-ного сосочка при этом соответственно уменьшается, и наблюдается это ужев начальной, аденоматозной стадии, а не только в склеротическую, когданаступает его рубцевание и сморщивание.Принципиально важным в контексте этого исследования является факт,выявленный при анализе поперечных срезов БСДК, это отсутствие зияния егопросвета и уменьшающуюся, но не исчезающую вовсе складчатость слизистойоболочки, наблюдаемую в виде своеобразной розеткоподобной структуры канала даже в склеротическую стадию папиллита.
Именно складки слизистойоболочки создают комплекс щелевидных пространств и пор, имеющих важноефункциональное значение. Они, на фоне имеющегося градиента давления,обеспечивают как поступление жёлчи в антеградном направлении (путём просачивания её по указанным щелям), так и препятствуют развитию дуоденобилиарного рефлюкса.Взаимосвязь показателей интенсивности и длительности инвазии свеличиной просвета БСДК и стадиями папиллита.Длительность паразитарного носительства в целом составляла от 2 до 45лет, в среднем – 12,5 ± 7,3 года; интенсивность описторхозной инвазии колебаласьот 370 до 16320 особей, в среднем - 4953,1 ± 3581,0 паразита. Между этими пока-292 зателями существует связь: чем длительнее срок инвазии, тем более выражена еёинтенсивность.
Метод ранговой корреляции Спирмена позволил выявить максимально высокую корреляционную зависимость между этими величинами – rs =1,0. Однако эта связь не является прямолинейной: статистическая достоверностьотличий в длительности носительства в подгруппах с низкой, средней и высокойстепенями инвазии выявлена не была (P = 0,320), кроме того, в группе с менеедлительным анамнезом заболевания число паразитов было больше, чем в группе сболее продолжительным сроком заболевания (P = 0,000), что объясняется неравномерным поступлением паразита в организм хозяина.Была изучена динамика показателей внутреннего диаметра БСДК уумерших с описторхозной патологией и подтверждено его сужение на фоне паразитарной инвазии: в среднем его диаметр составил 2,44 ± 0,44 мм, что на 0,88мм меньше чем в группе контроля (P = 0,000), в процентном выражении разница составляет 26,5%.
С каждым 5-тилетием его диаметр уменьшался от 0,14 до0,47 мм, разница величины просвета у лиц с минимальным сроком инвазии (до6 лет) и с максимальным (более 20 лет) составила 1,35 мм и является статистически достоверной (P = 0,000). Данные доказывают существование тенденции кпрогрессирующему уменьшению просвета БСДК в зависимости от длительности носительства, а корреляционный анализ подтвердил наличие статистическидостоверной максимально тесной обратной связи между значениями диаметрасосочка и длительностью носительства (rs = - 1,0, P = 0,05).Тенденция к уменьшению просвета сосочка в зависимости от интенсивности инвазии также прослеживалась: максимальный диаметр просвета БСДК(3,7 мм) был обнаружен у лиц с наименьшей степенью инвазии, а минимальный(1,6 мм) – с высокой. Однако выявленная тенденция не была прямолинейной.Наименьший показатель усреднённого значения просвета сосочка имелся вгруппе не с высокой степенью инвазии (2,42 ± 0,45 мм), а со средней (2,32 ±0,31 мм), впрочем, разница незначительная и статистически незначима (P =0,200).
Результат корреляционного анализа: зависимость размера просвета сосочка от интенсивности инвазии умеренная по силе, обратная по направленно-293 сти и статистически недостоверна (rs = - 0,5, P > 0,05).Была выявлена логически обусловленная зависимость развития стадийпапиллита и соответствующих изменений размеров просвета канала сосочка отпоказателей длительности и интенсивности инвазии. На фоне прогрессированияпапиллита длительность и интенсивность инвазии синхронно возрастают (P =0,010 и P = 0,000 соответственно), а просвет сосочка прогрессивно уменьшается(P = 0,000).В связи с тем, что показатели 95% доверительных интервалов метрических параметров всех слоёв стенки БСДК имеют значительные и достоверныеотличия в зависимости от стадии папиллита, а также выраженность диапазонаэтих изменений в эпителиальном слое, позволили нам именно последний выбрать в качестве маркёра происходящих изменений и ориентироваться на еготолщину для определения стадии процесса.
Поэтому корреляция интенсивности(стадий) папиллита, выраженную толщиной эпителиальной выстилки канала сосочка с длительностью носительства характеризовалась как обратная и весьмавысокая (rs = - 1,0, P = 0,000), с интенсивностью паразитоносительства, такжекак обратная и весьма высокая (rs = - 1,0, P = 0,001), с величиной просвета БСДК– прямая и столь же высокая (rs = 1,0, P = 0,000).Обобщая вышесказанное, можно сделать следующее предварительное заключение. Описторхозный папиллит, являясь примером продуктивного воспа-ления с прогрессированием фибропластических процессов, приводит в итоге кутолщению стенок и, как следствие, к уменьшению просвета сосочка. Степеньсужения последнего отражает степень развития соединительнотканных структур в его стенках: чем меньше диаметр, тем более выражены процессы фиброзаи склероза, и наоборот.
Поэтому степень сужения просвета БСДК можносчитать своего рода интегральным критерием происходящих патологическихизменений в сосочке в результате развития папиллита. Биологически обусловленная имеющаяся связь в математическом выражении характеризуется какмаксимально высокая (rs = 1,0), а доверительный интервал значений диаметрапросвета сосочка соответствует конкретной стадии папиллита с вероятностью в294 95%.
В связи с чем можно с уверенность утверждать, что в определённых ситу-ациях. в контексте описторхозного папиллита, понятия «стадия» и «диаметрпросвета БСДК» могут быть взаимозаменяемы с достоверностью в 95%.Результаты многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.Проведя анализ изолированного влияния факторов длительности и интенсивности инвазии на развитие описторхозного папиллита, были выявлены отличительные особенности их воздействия на эти процессы. Методом многофакторного корреляционно-регрессионного анализа была выяснена сила влиянияданных факторов на интенсивность изменений в сосочке при их совместномвоздействии и определён наиболее результативный из них.Коэффициент регрессии временного фактора (b1) составил - 0,79 (P =0,000), а коэффициент интенсивности инвазии (b2) - 0,21 (P = 0,000).
В обоихслучаях коэффициенты имели отрицательное значение, что обозначает обратную направленность влияния этих факторов на результативный признак, асила влияния фактора длительности инвазии в 3,8 раза больше влияния интенсивности инвазии. Показатели частных коэффициентов корреляции также подтвердили, что зависимость толщины эпителия стенки БСДК в большей мере(почти в 2 раза) определяется длительностью (r'1 = - 0,87) нежели интенсивностью (r'2 = - 0,42) инвазии. Коэффициент множественной детерминации (D), характеризующий эту зависимость как высокую (D = 0,87, P = 0,000), позволяет свероятностью в 95% утверждать, что 87% всех возможных вариаций значенийтолщины эпителиального слоя сосочка обусловлены влиянием именно факторов времени и интенсивности инвазии.Подтвердили выявленные закономерности и результаты корреляционнорегрессионного анализа линейных размеров всей стенки сосочка: коэффициентрегрессии временного фактора превышал аналогичное значение фактора интенсивности инвазии также в 3,8 раза, зависимость толщины всей стенки БСДКтакже более чем в 2 раза определялся длительностью (r'1 = - 0,87) нежели интенсивностью (r'2 = - 0,41) инвазии, а коэффициент множественной детерминации (D) равнялся 0,78 (P = 0,000).295 Описторхозный папиллит у экспериментальных животныхПоскольку предположение о механизме прохождения жёлчи через терминальный замыкательный аппарат ЖВП по типу просачивания, предполагаемогов связи с наличием розетко- или щелеобразных структур в конечном отделеБСДК, описанных в предыдущей главе, требовал дальнейшего, в том числеприжизненного изучения, а проведение инвазивных исследований на живыхлюдях невозможно, было решено некоторые аспекты данного вопроса изучитьв лабораторных условиях, на животных и искусственно созданной моделиБСДК.
В экспериментальной части исследования изучалась зависимость дебито- и манометрических показателей сосочка ДПК в норме и при наличии вжёлчи мелких инородных включений на фоне прогрессивно уменьшающего его внутреннего просвета. Манометрию проводили по методике описаннойС.А. Шалимовым [256]. Для создания указанных условий в эксперименте накроликах был смоделирован естественный стеноз сосочка ДПК путём развитияв организме животного описторхозного поражения ЖВП, для которого характерно как развитие сужения просвета дуоденального сосочка, так и присутствиев жёлчи мелких механических включений (описторхозного детрита).Исследование можно характеризовать как контролируемое, проспективноеи рандомизированное. Оно проводилось на половозрелых кроликах обоего поласредне шёрстной породы.
Средний возраст кроликов составил 11,3 ± 1,76 месяцев, средний вес – 3,5 ± 0,38 кг. Контрольная группа состояла из 5 интактныхживотных, основная из 30, подвергшихся инвазии метацеркариями. Различия повозрастным и весовым параметрам животных контрольной и основной группамна начало эксперимента отсутствовали (P = 0,615 и P = 0,988 соответственно).Развитие описторхозного процесса в организме животных контролировалоськлиническими наблюдениями, данными микроскопии жёлчи, лабораторными ибактериологическими исследованиями.
С интервалом в один месяц из основнойгруппы случайным образом отбирались 5 животных, у которых в процессеострого опыта изучались дебито-манометрические показатели ЖВП и производился забор тканей для морфологического и лабораторного исследований.296 О развитии неспецифического воспалительного процесса свидетельствовали температурная реакция, рост лейкоцитоза (P = 0,000) увеличение числасегментоядерных лейкоцитов (P = 0,000), палочкоядерных лейкоцитов (P =0,775) и СОЭ (P = 0,833); динамика эозинофилов указывала на развитие острогоаллергоза – максимальный подъём численности в первые 3 месяца инвазии (P =0,195 по сравнению с контролем), с последующим снижением цитоза. Клинические проявления жёлчной гипертензии стали проявляться с 6 месяца инвазии;ухудшение функции печени подтверждалось ростом показателей уровня общего (P = 0,000) и прямого (P = 0,004) билирубина, щелочной фосфатазы (P =0,000).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
