Диссертация (1139637), страница 58
Текст из файла (страница 58)
Были определены 95%306 ДИ показателей внутреннего диаметра БСДК: 2,74 < XIст> 3,08; 2,37 < XIIст> 2,41;1,55 < XIIIст> 1,73 мм. Результат статистического анализа полученных данных подтверждает, что на основании диаметра просвета БСДК с уверенностью в 95%можно судить о стадии папиллита. В зависимости от длительности носительствав целом можно констатировать, что имеется тенденция к статистически достоверному прогрессирующему уменьшению просвета сосочка: его диаметр от I к IIIстадии уменьшился на 1,3 мм, в процентном выражении – на 44,8% от исходного(P = 0,000).До 20-летнего периода с каждым 5-летием его диаметр уменьшался от0,37 до 0,73 мм, при этом интенсивность сужения была неравномерной и статистически незначимой (P = 0,936). Что ещё раз свидетельствует о неправомерности использования временного критерия для определения стадии папиллита.Тем не менее, корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена (rs) показал, что зависимость диаметра просвета БСДК от длительностиинвазии была высокой и обратно пропорциональной (rs = - 0,900).Средний возраст у больных с верифицированными стадиями папиллитаравнялся: при I стадии – 37,7 ± 5,9, при II – 44,8 ± 8,7, при III – 58,7 ± 9,6 лет.Увеличение возраста косвенно свидетельствует о необходимости большеговременного периода для развития более выраженных изменений в сосочке.Средняя длительность инвазии у этих больных составила 12,3 ± 6,5 года, дляформирования I стадии необходимо 5,3 ± 1,4, для II – 8,3 ± 2,8, для III – 16,3 ±6,1 лет (P = 0,047).
Наблюдались также различия в усреднённых показателяхдлительности инвазии в группах с 5-тилетней разницей длительности носительства, проверенные статистическими методами (P = 0,023), что подтверждаетзначимость 5-тилетнего срока в развитии заболевания и возможность исполь-зования данного временного промежутка в качестве этапа наблюдения. Так, впервое 5-летие заболевания у 63% пациентов развивается аденоматозный папиллит, в следующее 5-летие (6-10-летний период) преобладает развитие аденофиброза сосочка – у 76% больных, в следующий (11-15-летний период) – у74% развивается склеротическая стадия папиллита, а после 16 лет болезни у307 всех 100% больных формируется склероз БСДК.
Следовательно, в первые 10лет возможно развитие в основном начальной или второй стадии папиллита, апозже преобладает риск развития рубцового стеноза сосочка. Данную зависимость коэффициент корреляции Пирсона (rp) характеризует как линейную,прямо пропорциональную и максимально высокую (rp = 0,967).С целью выявления особенностей клинических проявлений от стадии папиллита статистическому анализу были подвергнуты 23 клинических признакахолангита, выявленные у больных данной группы. Из качественных признаковтолько такие симптомы как боль, желтушность, озноб, угнетение сознания, сухость во рту и диспепсические проявления имели статистически значимые отличия по степени их выраженности в зависимости от стадии папиллита (P = 0,000для всех признаков). Из количественных признаков патологии (размеры печени,ЧДД, ЧСС, гипотония) статистически значимыми можно считать только значения ЧСС (P = 0,006) и факт гепатомегалии у пациентов со II и III стадиями (P =0,000), но не её величину (P = 0,428).
Все лабораторные показатели имели статистически значимые различия средних значений в зависимости от стадии папиллита (P – от 0,000 до 0,002). Поэтому прогностическое значение имеют уровеньбилирубина, трансаминаз и ЩФ, величина лейкоцитоза и факт развития эозинофилии (но не её интенсивность). У пациентов с I стадией папиллита превалировало лёгкое течение заболевания – у 9 (75,0%), при II стадии чаще отмечаласьсредняя степень течения – у 32 (61,5%), при III стадии – тяжёлое, также у 32(43,8%).
Зависимость тяжести течения холангита от стадии папиллита была подтверждена методом Спирмена (rs) и определялась как весьма высокая и прямопропорциональная (rs = 1,000).Но из всего перечня признаков не оказалось ни одного наиболее характерного для той или иной стадии папиллита, который развивался бы только приопределённой стадии процесса и, соответственно, мог на неё указать.
В целомиз статистически значимых особенностей клинических проявлений в зависимости от стадии папиллита с 95% уверенностью можно выделить следующие характерные признаки холангита для больных с I стадией папиллита, это отсут-308 ствие у них угнетения сознания и развития гепатомегалии, тахикардия от 90 до107 ударов в минуту; для больных с III стадией это обязательное окрашиваниесклер и эпителиальных покровов в желтушный цвет с тахикардией от 113 до116 ударов (и выше); для больных со II стадией – это любое сочетание указанных признаков при тахикардии от 108 до 112 ударов в минуту; кроме этого,каждой стадии папиллита чётко соответствует определённый диапазон значений лабораторных показателей.В целом можно сказать, что существует тенденция к увеличению часто-ты и интенсивности проявления того или иного признака в зависимости отстадии воспалительных изменений в сосочке, но без специфических проявленийпапиллита.Лечебная тактика при описторхозном папиллитеОценку эффективности лечебных мероприятий проводили в зависимости от выбранной тактики лечения.
При явлениях холангита лечебная тактиканачиналась с комплексной консервативной терапии, в результате которойулучшение было достигнуто у 67 (17,4%) человек, у части из них (29 – 43,3%)этому способствовало назобилиарное дренирование или стентирование ЖВП.К оперативному лечению прибегали либо в экстренных случаях, при наличииу больных гнойных осложнений в брюшной полости, либо в случаях неэффективности консервативного лечения.
В последнем случае оперативные вмешательства выполнялись в отсроченном порядке, при этом хирургическое лечение больным производилось либо одномоментно и в максимально необходимом объёме, либо поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессию жёлчных путей одним из миниинвазивных методов. Исходя из срочностивыполнения и объёма инвазивных воздействий были выделены 3 основныхгруппы: I – прооперированные в экстренном порядке (n = 28), II – прооперированные в отсроченном периоде по двухэтапной программе с выполнениемна первом этапе малоинвазивных вмешательств с целью декомпрессии ЖВП(подгруппа IIА, n = 243) и выполнением холецистэктомии или холедохотомиидля наружно – внутреннего дренирования протока на втором (подгруппа IIБ, n309 = 53) и III – прооперированные отсрочено, но одномоментно в объёме лапаротомии, холецистэктомии, наружного или внутреннего дренирования гепатикохоледоха (n = 46).Всего было прооперировано 317 (82,6%) больных.
Средняя длительностьзаболевания у них была не менее 10 лет (12,3 ± 6,2), хирургические осложненияописторхоза развивались у лиц в основном при длительности инвазии около 15лет (в среднем 15,7 ± 6,5), отличия от длительности заболевания у больных безосложнений (9,6 ± 4,8) явилась статистически значимой (P = 0,000). То есть, сувеличением продолжительности инвазии до 15 лет увеличиваются шансы наразвитие осложнений холангита, а необходимость в оперативном лечении появляется уже через 10 лет носительства.В I группе больных, прооперированных по поводу осложнений в экстренном порядке, согласно классификации Clavien-Dindo, всего имели место 6 (21,4%)послеоперационных осложнений V типа.
Во IIА группе у 38,3% была выполненахолецистостомия, ЧЧХС была выполнена дважды (2 – 0,8%), в обоих случаяхимело место подтекание жёлчи из места пункции печени мимо дренажа в свободную брюшную полость (2 – 100%), ЭБД была выполнена у 51,9% больных, ЭПСТ– у 23,1%. Выздоровление после малоинвазивных вмешательств первого этапа лечения наступило у 76,1% прооперированных. Всего осложнения развились у 9(3,7%) пациентов; в соответствии с классификацией Clavien-Dindo осложнения IIтипа наблюдались у 1 (0,4%), IIa типа – также у 1 (0,4%), IIb – у 3 (1,2%), VIb – у 1(0,4%) и V – у 3 (1,2%) прооперированных. ЧЧХС, по нашему мнению, не должнавыполняться больным с описторхозным поражением печени при имеющихся холангиоэктазах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
