Диссертация (1139637), страница 57
Текст из файла (страница 57)
Доказательство подтверждается: а) ре-зультатами дебитометрических исследований, б) возможностью закупорки канала мелкими инородными включениями жёлчи, в) соответствием фактического дебита сосочка данным, рассчитанным по формуле Дарси, описывающего фильтрационный механизм поступления жидкости.Складки слизистой оболочки конечного участка ЖВП, образующие щелепоровый комплекс с изменяемыми характеристиками, позволяют при неполномих смыкании регулировать дебит жёлчи, а при полном – осуществлять клапанную функцию по предупреждению развития дуоденобилиарного рефлюкса.Существование такого механизма требует бережного к нему отношения привыполнении манипуляций с БСДК при его патологии.
Выбор методов коррекции патологических изменений БСДК, в частности при описторхозном папиллите, производился в разделе клинических исследований.Клинические исследованияОсобенности клинических проявлений, диагностики и лечения описторхозного папиллита изучались на основании анализа медицинской документации 384 больных описторхозным холангитом, которые в зависимости отпоставленных задач были разделены на соответствующие рандомизированныегруппы. Поэтому данный раздел исследования относится к клиническому, обсервационному, ретроспективному, рандомизированному.
Анализу подвергались клинические проявления, данные лабораторно-инструментального обследования и результаты лечения.Средний возраст пациентов составлял 48,7 ± 12,3 лет, отмечалось незначительное преобладание женщин – 1 : 1,3, длительность паразитарного анамнеза колебалась от 2 до 36 лет, в среднем 11,7 ± 6,1 года. Была выявлена отчётливая зависимость: длительность описторхозного анамнеза у больных с развившимисяосложнениями больше нежели средняя длительность инвазии в исследуемой группе в целом (P = 0,000), та же статистически значимая тенденция была характерна идля больных с сформированными стриктурами ЖВП (P = 0,000).Клиническая симптоматика и лабораторные изменения имели неспецифи-302 ческий характер, и значит в диагностике описторхозного папиллита использоваться не могли.
Более информативными в этом плане оказались инструментальныеметоды исследования. Использовались УЗИ органов брюшной полости, эУЗИтерминального отдела холедоха, КТ и МРТ органов брюшной полости, в том числе в режиме МРХПГ, а также ЭГДС с биопсией сосочка, ЭРХПГ, ЧЧХГ. Анализкаждого из них позволил определить их положительные и отрицательные стороныи объективно выбрать наиболее приемлемые для диагностики патологии БСДК.ЭГДС относится к методам прямой визуализации, в связи с чем позволяетоценивать лишь внешние признаки изучаемого объекта и в значительной мереэта оценка носит субъективный характер. Поэтому, несмотря на высокий процент выявления наглядных признаков воспаления (до 93,6%), метод в диагностике папиллита в целом является малоинформативным и в ряду других можетслужить только в качестве ориентировочного.Биопсия и последующее гистологическое исследование, несмотря на высокий процент (81,8%) выявления воспалительного процесса в исследуемыхтканях, в плане возможностей определения стадии папиллита ничуть не лучшепредыдущего, так как исследованию подвергаются только поверхностныеструктуры сосочка (в силу особенностей щипцовой биопсии последнего приэндоскопическом исследовании).
Положительным моментом метода, несомненно, является возможность дифференциальной диагностики папиллита сопухолевым процессом, в связи с чем биопсия обязательно должна быть в арсенале методов диагностики папиллита.Признаки поражения БСДК по данным ЭРХПГ имели место у 84 (27,5%)обследованных, при этом протяжённость его стеноза достигала 2,5-3,0 см. Посравнению с ЭГДС информативность ЭРХПГ в диагностике папиллита меньшев 3,4 раза (P = 0,000), однако полученная информация является более значимой,так как характеризует состояние просвета сосочка (к сожалению, менее чем утрети исследованных).
Но наряду с этим, существуют и недостатки – также невозможна оценка внутренних структур сосочка и, в связи с инвазивностью метода, риск развития осложнений.303 ЧЧХГ при описторхозном поражении зарекомендовала себя крайне опасной процедурой (во всех случаях её выполнения отмечалось подтекания жёлчив брюшную полость) и, на наш взгляд, при сформированных холангиоэктазахона не может быть рекомендована к выполнению.Особенностью таких высокотехнологичных методов диагностики как КТ иМРТ, является их высокая разрешающая способность, позволяющая детальноисследовать структуру тканей, что принципиально отличает данные методы отвышеописанных (за исключением морфологических исследований). Результативность методов в целом составила не более 37,5%, при отдельном анализекаждой из методик становится очевидной существенная (статистически значимая) разница в их способности выявления признаков папиллита: КТ – 16,5%,МРТ – 28,6%, МРХПГ – 74,2% (P = 0,000).
Из этой группы методов наиболее результативной оказалась МРХПГ (74,2%), следовательно, при возможности выбора, предпочтение нужно отдавать данной методике. По сравнению с ЭРХПГ,МРХПГ является намного безопасней, а в диагностическом плане эффективнее в2,7 раза (P = 0,000). Тем не менее, несмотря на уникальные возможности методовкомпьютерной и магнитно-резонансной томографий, практически диагностикапапиллита по-прежнему основана лишь на изучении размеров его просвета,иными словами, на способности метода выявлять его стеноз.Из ультразвуковых методов диагностики для выявления признаков папиллита использовались две методики – традиционное УЗИ органов брюшнойполости (через переднюю брюшную стенку) и эУЗИ (сочетающее эндоскопическое и ультразвуковое исследования).
Их общая результативность составила26,1% на 525 исследований. Но столь низкий результат обусловлен тем, что 384(73,1%) исследований из них составили традиционные УЗИ, при которых визуализация дуоденального сосочка не была достигнута ни разу. Все положительные результаты были получены при использовании эУЗИ – 137 на 141 исследование, соответственно его результативность составила 97,2%; кроме того, былаизучена структура органа: величина просвета сосочка составила 2,0 ± 0,5, толщина стенки – 5,8 ± 2,1 мм, признаки фиброзных изменений в них выявлены у304 70,1%. Разница в результатах очевидна и статистически достоверна (P = 0,000).Столь высокая информативность эУЗИ оказалась наибольшей из всех проанализированных методов – в 3,5 выше, чем у ЭРХПГ (P = 0,000) и в 1,3, чем уМРХПГ (P = 0,000).Высокая эффективность метода обусловлена следующими факторами:возможностью контакта ультразвукового датчика непосредственно с тканямибольшого сосочка ДПК (при этом устраняется экранирующее влияние воздуха,содержащегося в ДПК), высокой разрешающей способностью ультразвуковыхдатчиков, недоступной другим устройствам (менее 1 мм), качеством изображения на мониторе с возможностью увеличения картинки, а также имеющейсяфункции соноэластографии, позволяющей оценивать эластичность тканей.
Благодаря перечисленному эУЗИ позволяет не только определить диаметр просвета сосочка, но и, в отличие от предыдущих методов, качественно изучить состояние его стенок, зафиксировать структурные изменения, произошедшие вовсех слоях БСДК и, что принципиально важно, измерить толщину каждого изних. Кроме того, аппарат для выполнения эУЗИ имеет в своём составе оптическое устройство для визуализации объекта и встроенный канал для выполненияприцельной биопсии, в том числе пункционной, позволяющей производить забор тканей из глубоких слоёв стенки БСДК. То есть данное исследованиепредоставляет возможность для наиболее комплексного проведения полноценной оценки состояния как структур сосочка по отдельности, так и образованияв целом. Вышесказанное в сочетании с неинвазивностью метода делает эУЗИнаиболее предпочтительным в диагностике данного заболевания.Таким образом, проанализировав все используемые методы, можно суверенностью сказать, что наиболее приемлемым для выявления признаков папиллита у больных описторхозом является эндоУЗИ (с возможностью одновременного выполнения ЭГДС и биопсии).Стадирование описторхозного папиллита в клинических условияхУчитывая, что в разделе морфологических исследований была выявленачёткая корреляция между такими критериями как длительность и интенсив-305 ность паразитарной инвазии, а также показателя диаметра БСДК со стадией папиллита, была изучена возможность использования этих критериев для стадирования папиллита в клинических условиях.Для поиска ответа на данный вопрос использовалась группа больных, укоторых методом эУЗИ был измерен просвет БСДК, всего 137 человек; послепроведения необходимой рандомизации, контрольной группой стали 98 умерших из раздела морфологических исследований.
На основании данных корреляционного анализа, который определил зависимость размеров просвета БСДКот стадии папиллита как линейную, обратно пропорциональную и максимальновысокую (rp = - 0,995), а также статистически значимой (P = 0,000) разницы показателей внутреннего диаметра сосочка при разных стадиях папиллита былосделано заключение о возможности использования показателя диаметра просвета БСДК для определения стадий папиллита.
Использование для этих целейдругих критериев было отвергнуто либо в связи с невозможностью их использования у живых пациентов (определение интенсивности инвазии по К.И.Скрябину), либо с учётом патогенеза их влияния на формирование папиллита.При этом нельзя какой-либо фактор, в частности временной, рассматриватьизолированно от других, ведь факторы влияющие на интенсивность поражениядополняют друг друга (сила их влияния была нами определена ранее), следовательно, судить о степени папиллита только на основании одного фактора, пренебрегая другими, является неверным.
Диаметр же просвета БСДК являетсяиндикатором тех изменений в сосочке, которые успели развиться в нём к данному моменту времени, независимо от комбинации и силе влияния каждого извоздействующих факторов.На основании величины просвета большого сосочка ДПК были полученыследующие данные: I стадия обнаружена у 12 человек (с диаметром сосочка 2,9 ±0,3 мм), II – у 52 (ø = 2,4 ± 0,1 мм), III – у 73 (ø = 1,6 ± 0,4 мм). Результат статистической обработки подтвердил отсутствие достоверных различий с контрольнойгруппой: для I стадии (3,2 ± 0,3 vs 2,9 ± 0,3) – P = 0,060, для II (2,5 ± 0,3 vs 2,4 ±0,1) – P = 0,322, для III (1,9 ± 0,2 vs 1,6 ± 0,4) – P = 0,890.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
