Диссертация (1139637), страница 54
Текст из файла (страница 54)
Влияние описторхозной инвазии на БСДК достаточно хорошо изучено, при этом общепринятым считаетсясуществование трёх стадий описторхозного папиллита, аденоматозной, аденофибропластической и склеротической, при которых изменения в сосочке характеризуются утолщением его стенок и прогрессирующим уменьшением просвета, атрофией эпителиального и мышечного слоёв и замещением их соединительной тканью, то есть формированием рубцовой стриктуры сосочка (стенозирующего папиллита), что приводит к развитию жёлчной гипертензии и холангита [108, 112, 115, 118]Физиология большого сосочка ДПК в норме и при патологии также изучалась многими исследователями [49, 92, 207, 255, 336, 381],в том числе были попытки математического описания его работы на основанииклассических законов гидродинамики, формулами Пуазейля и Бернулли, описывающими ток жидкости в трубах с круглым сечением [151, 206].Частота поражения ЖВП при описторхозной инвазии и, в частностиБСДК, остаётся достаточно высокой.
Заболеваемость описторхозом в эндемических районах достигает 80-87% [45, 62]. По данным Б.И. Альперовича [11] у89,5% инвазированных течение заболевания осложняется механической желтухой и холангитом. Среди причин, способствующих развитию жёлчной гипертензии, на первое место по значимости Р.В. Зиганьшин [108] ставит описторхозный папиллит. Ряд авторов установили, что давление в ЖВП при описторхозном папиллите может достигать 350 - 400 мм вод. ст.
[113, 121, 241,242]. Частота развития стриктур и непроходимости жёлчных путей при описторхозе встречается у 10,6 - 15,6% инвазированных [124], стеноз БСДК – у8,8%, а закупорка жёлчных путей описторхозным детритом – у 20,8% [108].При этом лечебные мероприятия при описторхозном холангите производятся в286 основном без учёта состояния БСДК, а наиболее частым вмешательством нанём является ЭПСТ независимо от степени и вида стеноза сосочка.Поэтому, несмотря на имеющиеся исследования, актуальность дальнейшего изучения проблемы описторхозного папиллита в настоящее время обусловлена наличием ряда нерешённых вопросов: высокой частотой поражениябольшого сосочка ДПК при описторхозной инвазии, неясностью патогенетических механизмов развития закупорки БСДК мелкими инородными включениями жёлчи, диметром 3 мм и менее, при отсутствии рубцового стеноза сосочка,трудностями прижизненной диагностики описторхозного папиллита и его стадирования, отсутствием данных о степени зависимости нарушения оттока жёлчи от стадии папиллита, необходимостью оптимизации тактики лечения даннойпатологии с учётом стадии заболевания.Цель и задачиСледовательно, целью работы являлось улучшение результатов лечениябольных с описторхозным папиллитом путём выработки оптимальной тактикилечения с учётом фильтрационного механизма протекания жёлчи через БСДК ив зависимости от стадии заболевания.Для достижения поставленной цели были выработаны следующие задачи:1.
При патологоанатомическом исследовании:1.1. выявить частоту развития и морфологические особенности папиллитапри описторхозной инвазии;1.2. изучить аспекты морфологического строения большого сосочка ДПК,влияющие на его просвет при различных стадиях описторхозного папиллита;1.3. выявить и проанализировать наиболее значимые факторы, определяющие интенсивность развития морфоструктурных изменений в БСДКпри описторхозном папиллите;1.4.
методом множественной регрессии определить степень значимостикаждого из влияющих факторов на процесс формирования папиллитапри описторхозной инвазии;287 1.5. определить возможность использования показателя диаметра просветасосочка в качестве маркёра патоморфологических изменений, происходящих в нём при описторхозном поражении.2.В эксперименте:2.1. проверить возможность создания in vivo экспериментальной моделипрогрессирующего сужения большого сосочка ДПК путём развития внём явлений папиллита в результате описторхозной инвазии;2.2. выяснить in vivo (на животных) особенности пропускной способностидуоденального сосочка ДПК при наличии макровключений в жёлчи нафоне описторхозного папиллита;2.3.
in vitro смоделировать и изучить дебито-манометрические свойстваискусственной модели БСДК;2.4. с помощью математических методов описать принцип работы БСДК);2.5. изучить механизм развития закупорки сосочка ДПК при наличии вжёлчи инородных включений менее 3 мм в диаметре при описторхозном папиллите.3.В клинике:3.1. изучить возможность прижизненной диагностики и стадированияописторхозного папиллита;3.2. оптимизировать лечебную тактику при описторхозном папиллите в зависимости от стадии заболевания и эффективности применяемых методик;3.3.
разработать показания и технику органосохраняющих вмешательствна БСДК при описторхозном папиллите.В связи с чем, исследовательская работа была разделена на три части:морфологическую, экспериментальную и клиническую. В процессе работы использовались методы описательной статистики, проводился дисперсионный икорреляционно-регрессионный анализ полученных данных, их различий и выявленных связей, при этом предпочтение отдавалось параметрическим методаманализа, различия считали статистически значимыми при P < 0,05; все сравниваемые группы были рандомизированы.288 Патоморфоз тканей БСДКВ разделе морфологических исследований изучались гистоструктурныеособенности тканей большого сосочка ДПК в зависимости от стадии описторхозного папиллита, а также факторы, влияющие на развитие данногопроцесса.
Исследование можно характеризовать как обсервационное, ретроспективное и рандомизированное. Анализу подверглись протоколы вскрытия и прижизненная медицинская документация 98 умерших с описторхозным анамнезом.Дополнительно производился подсчёт количества описторхов в печёночной жёлчи методом К.И. Скрябина для определения степени инвазии и забор большогососочка ДПК для гистологического исследования. Контрольную группу составили30 умерших без патологии гепатобилиарной зоны.
Гистологическое строение иморфометрия сосочка изучались на видеокомплексе Nicon DXM-1200 с программным обеспечением Nikon NIS-Elemets Advanced Research (Ver. 4.00) послепредварительной окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином ипикрофуксином по Ван Гизону на соединительную ткань. В качестве морфологических критериев, позволяющих дифференцировать ту или иную стадию папиллита использовали соотношение эпителиальной и соединительной ткани в стенкесосочка: для аденоматозной стадии папиллита характерно преобладание эпителиального слоя, составляющего большую часть стенки БСДК – 60% и более, длястадии аденофиброза – уменьшение толщины эпителиального слоя и увеличениесоединительной ткани, соотношение их могло было даже равным; для стадиисклероза – атрофия эпителиального слоя и преобладание соединительной ткани.Для дальнейшего анализа все умершие основной группы были поделены на 5 подгрупп с пятилетним интервалом длительности паразитарного носительства и на 3подгруппы в зависимости от интенсивности инвазии.Среди исследованных отмечалось преобладание мужчин в соотношении2,2 : 1 (что соответствует литературным данным); средний возраст равнялся54,5 ± 12,4 годам.У больных описторхозным папиллитом признаки патологии при внешнемосмотре сосочка удаётся выявить только в 17,4% вскрытий.
При микроскопии289 аденоматозная стадия папиллита, для которой характерна бурная пролиферацияэпителия, была выявлена у 9 (9,2%) умерших. При этом толщина эпителиального слоя увеличивается в 6 (P = 0,000), а его площадь в 31 раз (P = 0,000), и составляет 76,8% от толщины и 65,6% от площади всей стенки сосочка. Минимальные изменения происходили в мышечном слое, его толщина увеличиласьвсего в 2 раза (P = 0,000), площадь – в 11 (P = 0,000), что можно объяснитькомпенсаторной гипертрофией мышечных клеток в силу необходимости преодоления ими большей нагрузки в результате прогрессирующей хроническойжёлчной гипертензией на фоне описторхозной инвазии. При утолщении адвентициального слоя, примерно, в 3 (P = 0,000) и увеличении его площади в 14 (P= 0,000) раз, он оставался самым тонким слоем стенки БСДК.
Вследствие увеличения всех слоёв сосочка, общие размеры его стенки в эту стадию сталинаибольшими: толщина выросла в 4 (P = 0,000), площадь – в 21 (P = 0,000) разпо сравнению с контрольной группой.Аденофибропластическая стадия папиллита, выявленная у 75 (76,5%)умерших, в целом характеризовалась снижением пролиферативной активностиэпителия и развитием зрелой соединительной ткани. Но на фоне уменьшенияэпителиального слоя, он по-прежнему оставался самой толстой структурой стенки БСДК, в отличие от мышечного, который стал самым тонким слоем дуоденального сосочка. Наименьший, до этих пор, соединительнотканный слой увеличился в 2 раза по толщине (P = 0,000) и в 1,5 раза по площади (P = 0,000).
Вовторую стадию описторхозного папиллита по сравнению с предыдущей общиеразмеры толщины стенки БСДК уменьшились незначительно – в 1,3 раза и оставались больше аналогичных показателей контрольной группы в 3,9 раз (P =0,000) по толщине и в 15,7 раз (P = 0,000) по площади.В склеротическую стадию папиллита, обнаруженную у 14 (14,3%) умерших, происходило замещение всех слоёв сосочка грубоволокнистой соединительной тканью с развитием его стеноза. До минимума уменьшаются размерыэпителиальных и мышечных структур: толщина этих слоёв, практически, сравнялась с толщиной слизистой в контрольной группе (P = 0, 183 и P = 0, 369 соот-290 ветственно), при этом мышечный слой стал минимально тонким среди всех тканевых структур на протяжении всех стадий папиллита. В эту стадию происходили максимальные изменения в адвентициальном слое, его толщина увеличиласьв 11 раз по сравнению с нормой (P = 0,000), а площадь – в 38 (P = 0,000). В склеротическую стадию описторхозного папиллита линейные и квадратичные размеры соединительной ткани в абсолютных и относительных единицах стали превалирующими над другими типами тканей в стенке большого сосочка ДПК, составив в процентном выражении 76,0% толщины и 79,5% всей площади его стенки.Таким образом, изменения при описторхозном папиллите протекают в со-сочке в три фазы и характеризуется в целом как продуктивное воспаление.
Ваденоматозную стадию изменяется преимущественно эпителиальный слой, в результате интенсивных регенераторно-пролиферативных процессов происходитего бурное разрастание с образованием в слизистой оболочке кистовидных железистых структур альвеолярной и тубулярной форм. В аденофибропластическуюстадию на фоне уменьшения количества пролифератов в слизистой оболочке вмышечном слое происходит образование аденоматозных разрастаний – формируется аденомиоз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
