Диссертация (1139637), страница 50
Текст из файла (страница 50)
Как известно, существует два методавыполнения дооперационной холангиографии с прямым контрастированиемжёлчного дерева – ретро- и антеградный путь введения контрастного вещества.При выполнении первого варианта (ЭРХПГ) 16 (5,2%) исследований осложнились развитием острого панкреатита, а у 33 (9,8%) пациентов исследование (поразным причинам) выполнить не удалось.При антеградном контрастировании, то есть выполнении ЧЧХГ (2 –0,5%), подтекание жёлчи в брюшную полость с развитием перитонита, обусловленное жёлчной гипертензией и склерозированием стенок протоков нафоне описторхозного поражения, развилось у обоих пациентов.
Поэтому ЧЧХГпри описторхозном поражении зарекомендовала себя крайне опасной процедурой и, на наш взгляд, при сформированных холангиоэктазах не может быть рекомендована к выполнению.Признаки поражения БСДК по данным ЭРХПГ имели место у 84 (27,5%)обследованных, при этом протяжённость его стеноза достигала 2,5-3,0 см. Посравнению с ЭГДС информативность ЭРХПГ в диагностике папиллита меньшев 3,4 раза (P = 0,000), однако полученная информация является более значимой,так как характеризует состояние просвета сосочка (к сожалению, менее чем утрети исследованных).264 Особенностью таких высокотехнологичных методов диагностики как КТи МРТ, является их высокая разрешающая способность, позволяющая детальноисследовать структуру тканей, что принципиально отличает данные методы отвышеописанных (за исключением морфологических исследований). Следующей их положительной стороной является неинвазивность и, следовательно,высокая степень безопасности.
Кроме этого, высокая технологичность методовпозволяет на аппаратном уровне, изменяя режимы исследования, резко повысить возможность визуализации определённых структур организма, создавая ихвиртуальный образ. В рамках нашего исследования из подобных режимов актуальным является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ),при которой формируется детальное изображение гепатобилиарной и панкреатической систем без их контрастирования. Преимуществом МРХПГ являетсявозможность не только определения протяжённости стриктуры, но и оценка состояния окружающих её тканевых структур.
Однако, разрешающая способностьданных методов в отношении интересующей нас патологии в терминальныхотделах холедоха и БСДК, в силу малых размеров этих структур, достаточноограничена. Визуализация структурных особенностей их тканей возможналишь в редких случаях, при резком увеличении размеров сосочка и выраженных изменениях в нём. В нашем исследовании результативность методов в целом составила не более 37,5%. При отдельном анализе каждой из методик становится очевидной существенная (статистически значимая) разница в их способности выявления признаков папиллита: КТ – 16,5%, МРТ – 28,6%, МРХПГ –74,2% (P = 0,000).
Из этой группы методов наиболее результативной оказаласьМРХПГ (74,2%), следовательно, при возможности выбора, предпочтение нужноотдавать данной методике. По сравнению с ЭРХПГ, МРХПГ является намногобезопасней, а в диагностическом плане эффективнее в 2,7 раза (P = 0,000).Тем не менее, несмотря на уникальные возможности методов компьютерной и магнитно-резонансной томографий, практически диагностика папиллитапо-прежнему основана лишь на изучении размеров его просвета, иными словами, на способности метода выявлять его стеноз.265 Из ультразвуковых методов диагностики для выявления признаков папиллита использовались две методики – традиционное УЗИ органов брюшнойполости (через переднюю брюшную стенку) и эУЗИ (сочетающее эндоскопическое и ультразвуковое исследования).
Их общая результативность составила26,1% на 525 исследований. Но столь низкий результат обусловлен тем, что384 (73,1%) исследований из них составили традиционные УЗИ, при которыхвизуализация дуоденального сосочка не была достигнута ни разу. Все положительные результаты были получены при использовании эУЗИ – 137 на 141исследование, соответственно его результативность составила 97,2%; крометого, была изучена структура органа: величина просвета сосочка составила 2,0± 0,5, толщина стенки – 5,8 ± 2,1 мм, признаки фиброзных изменений в нихвыявлены у 70,1%. Разница в результатах очевидна и статистически достоверна (P = 0,000). Столь высокая информативность эУЗИ оказалась наибольшейиз всех проанализированных методов – в 3,5 раза выше, чем у ЭРХПГ (P =0,000) и в 1,3, чем у МРХПГ (P = 0,000).Высокая эффективность метода обусловлена следующими факторами:возможностью контакта ультразвукового датчика непосредственно с тканямибольшого сосочка ДПК (при этом устраняется экранирующее влияние воздуха, содержащегося в ДПК), высокой разрешающей способностью ультразвуковых датчиков, недоступной другим устройствам (менее 1 мм), качествомизображения на мониторе с возможностью увеличения картинки, а такжеимеющейся функции соноэластографии, позволяющей оценивать эластичность тканей.
Благодаря перечисленному эУЗИ позволяет не только определить диаметр просвета сосочка, но и, в отличие от предыдущих методов, качественно изучить состояние его стенок, зафиксировать структурные изменения,произошедшие во всех слоях БСДК и, что принципиально важно, измеритьтолщину каждого из них. То есть данное исследование предоставляет возможность для наиболее комплексного проведения полноценной оценки состояниякак структур сосочка по отдельности, так и органа в целом. Вышесказанное всочетании с неинвазивностью метода делает эУЗИ наиболее предпочтитель-266 ным в диагностике данного заболевания.На основании данных комплексного обследования наличие признаков папиллита (выявленных хотя бы одним из вышеперечисленных методов диагностики) было подтверждено у всех 384 больных, при этом наиболее часто, болеечем у трети обследованных (134 – 34,9%), патология сосочка подтверждаласьне более двумя исследованиями.
Простое увеличение числа методов исследования (у одного пациента) не способствовало росту положительных результатов.Поэтому необходимо оптимальное сочетание методов обследования с учётомих диагностической направленности и эффективности, а также во избежаниедублирования получаемой информации.4.4.1.3. Обоснование дифференцированного подхода к выбору методов диагностики описторхозного папиллита.Изучив результативность, положительные и отрицательные стороны перечисленных методов диагностики, в зависимости от их возможности выявлять патологию БСДК, в частности папиллит, мы оценили их диагностическую значимость в клинических условиях следующим образом. На первом месте находитсяэУЗИ, это обусловлено как высокой частотой выявления патологии, так и возможностью метода оценивать внутреннюю структуру тканей сосочка.
Следующиедва места по частоте выявления признаков папиллита занимают ЭГДС и биопсияслизистой оболочки БСДК с её морфологическим исследованием. Но, несмотря надовольно высокие цифры положительных результатов, информация, полученная сих помощью в практическом плане малоинформативна, так как не позволяет оценить состояние просвета сосочка, а именно его диаметр в значительной степениимеет ключевое значение для выбора последующей тактики лечения. Именно поэтому МРТ, КТ и ЭРХПГ, несмотря на относительно низкие показатели выявляемости ими стриктур на уровне БСДК, в практическом отношении имеют большуюценность.
И совершенно нулевую значимость в диагностике описторхозного папиллита имеют такие методы как УЗИ и ЧЧХГ.В итоге возникает вопрос, какому методу следует отдавать предпочтение,использовать какой-то один из них, или их комбинацию? Предпочтение необ-267 ходимо отдавать тем методам, которые позволяют оценить просвет большогососочка ДПК и состояние его стенок. С целью получения комплексной картиныпатологии БСДК, эти методы желательно дополнить внешним осмотром сосочка (ЭГДС) и биопсией его тканей (для верификации в нём процессов воспаления и исключения онкопатологии). При возможности выбора в первую очередьнеобходимо использовать эУЗИ с его уникальным набором возможностей пооценке состояния всех структур БСДК, после чего потребность в выполненииМРТ, КТ или ЭРХПГ отпадает.
Уместно напомнить, что аппарат для выполнения эндоУЗИ имеет в своём составе помимо ультразвукового датчика оптическое устройство для визуализации объекта и встроенный канал для выполненияприцельной биопсии, в том числе пункционной, позволяющей производить забор тканей из глубоких слоёв стенки БСДК. Поэтому имея в распоряжении аппаратный комплекс для выполнения эУЗИ, им можно одновременно выполнитьвсе три исследования – ЭГДС, эУЗИ и биопсию, то есть ответить на все вопросы касательно диагностики папиллита.Таким образом, проанализировав все используемые методы, можно с уверенностью сказать, что наиболее приемлемым для выявления признаков папиллита у больных описторхозом является эндоУЗИ (с возможностью одновременного выполнения ЭГДС и биопсии).4.4.1.4.
Роль величины просвета БСДК в прижизненном стадировании описторхозного папиллита.Была изучена возможность использования в клинике таких критериев какдлительность и интенсивность паразитарной инвазии, а также показателя диаметра БСДК, тесная связь которых со стадией папиллита была доказана в главеморфологических исследований на трупном материале, для прижизненногостадирования воспалительных процессов в сосочке в результате его описторхозного поражения.
К сожалению, простая экстраполяция методов исследований и их результатов из патоморфологии в клинические условия невозможны. Так, метод К.И. Скрябина для определения интенсивности паразитарной инвазии предполагает внекорпоральное исследование печени путём её раз-268 рушения с целью подсчёта числа паразитов, содержащихся в ней. Что обозначает невозможность использования этого метода, а, следовательно, и определения фактора интенсивности, влияющего на степень развития папиллита, у живых людей в принципе.Сравнение других показателей (продолжительности инвазии и диаметра сосочка), полученных в процессе морфологических и клинических исследованийпроводилось после проверки сопоставимости групп.
Их однородность по возрастно-половым признакам была подтверждена статистически. Сравнивались показатели группы численностью в 98 умерших, подвергшихся анализу в разделе морфологических исследований (в качестве контрольной) и группы числом 137 избольных, участвующих в клинических исследованиях (основной). Вторая группабыла сформирована из лиц, которым методом эУЗИ был определён диаметр канала БСДК. Учитывая, что больным с определённой стадией папиллита чётко соответствует свой диапазон значений длительности заболевания и диаметра просветасосочка (что было доказано во II гл.), и наличие статистически подтверждённойоднородности основных признаков членов сопоставляемых групп, мы посчиталиобоснованной возможность из больных клинической группы выбрать пациентов саналогичными показателями просвета сосочка и длительности инвазии с целью ихстадирования.
Таким образом была сделана попытка разделения пациентов с описторхозным поражением сосочка по стадиям папиллита в клинических условиях.В результате деления пациентов по стадиям папиллита на основании временного фактора было выявлено 15 больных с I стадией, 32 – со II и 12 – с III;длительность заболевания при I стадии составила 4,1 ± 1,0, при II – 11,2 ± 0,8,при III – 25,3 ± 3,3 года. Соответствие указанных показателей с данными контрольной группой была подтверждена статистическими методами: для I стадии(4,0 ± 1,2 vs 4,1 ± 1,0) – P = 0,762, для II (10,9 ± 3,4 vs 11,2 ± 0,8) – P = 0,384, дляIII (26,4 ± 7,4 vs 25,3 ± 3,3) – P = 0,482.При определении стадий папиллита на основании величины просвета большого сосочка ДПК были получены следующие данные: I стадия обнаружена у 12человек (с внутренним диаметром сосочка 2,9 ± 0,3 мм), II – у 52 (ø = 2,4 ± 0,1 мм),269 III – у 73 (ø = 1,6 ± 0,4 мм).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
