Диссертация (1139628), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Вторая группа с началом вестибулярной реабилитации от 30 до90 дней составила 26 пациентов (38,8%), 8 мужчин (30,8%) и18 женщин(69,2%), средний возраст 38,4±11,7 лет. Третья группа с началом вестибулярнойреабилитации после 90 дней составила 20 пациентов (29,9%), 7 мужчин (35%) и13 женщин (65%), средний возраст 39,1±12,6 лет.В группе пациентов с акустической невриномой в 3 случаях, было проведеноудаление невриномы слева, у одного пациента справа. Всем пациентамвестибулярная реабилитация была начата в сроки от 30 до 90 дней послеудаления акустической невриномы. При нейровестибулярном обследовании увсех больных на стороне поражениявестибулоокулярныйрефлексбыл нарушен горизонтальный(положительнаяпробаХальмаги).ПробаУнтербергера была положительна у 3 пациентов.
При видеонистагмографии увсехпациентов выявлялсяпериферическийспонтанныйгоризонтально-ротаторный нистагм в сторону здорового уха. В позе Ромберга с закрытымиглазами отмечалась неустойчивость у всех пациентов, в усложненной пробеРомбергаотмечалось отклонение в сторону поражения с открытыми изакрытыми глазами у всех пациентов. Устойчивость на одной ноге быласнижена менее 10 секунд у всех пациентов.
При ходьбе с открытыми глазамиотмечалось отклонение от вектора движения в сторону поражения у всехпациентов, что усиливалось при ходьбе с закрытыми глазами. Неустойчивостьпри тандемной ходьбе была выявлена у всех пациентов. Ходьба с поворотами167головы вызывала неустойчивость и тенденцию к падениям у всех пациентов.Все пациенты с оперированной акустической невриномой с учетом времениначала вестибулярной реабилитации после проведенного оперативного лечениябыли отнесены в группу с началом вестибулярной реабилитации от 30 до 90дней. Характеристика групп вестибулярной реабилитации пациентов содносторонней вестибулопатией представлена в таблице 4.14.Таблица 4.14.Характеристикагруппвестибулярнойреабилитациипациентовсодносторонней вестибулопатиейСрокначала Числовестибулярнойпациентовреабилитации(мужчин)%Женщины,%Мужчины,%Среднийвозраст(лет)21 (11)29,652,347,735,6±8,930 (10)42,366,733,343,4±13,120 (7)28,165,035,039,1±12,671 (28)10060,639,438,4±12,7Ранее 30 днейОт 30 до 90 днейПосле 90 днейВсегоПоказатели ШОГ и ВАШ-г, в группах пациентов с острой одностороннейвестибулопатией до проведения вестибулярной реабилитации представлена втаблице 4.15.168Таблица 4.15.Показатели ШОГ и ВАШ-г у пациентов с острой одностороннейпериферическойвестибулопатиейдопроведениявестибулярнойреабилитацииГруппы пациентовпо ШОГ (балл)срокамначалавестибулярной реабилитацииВАШ-г (см)92,6 ±7,4*9,2±0,7*87,8 ±11,28,3±1,479,5 ±13,76,6±2,1Ранее 30 днейОт 30 до 90 днейПосле 90 дней* - различия достоверны р<0,05Выраженностьголовокруженияупациентовсосрокомначалареабилитации ранее 30 дней по ШОГ и ВАШ была достоверно выше, чем вгруппе с началом реабилитации после 90 дней (p<0,05).
Это объясняется тем,что в остром периоде периферической односторонней вестибулопатиивыраженность головокружения максимальная, а с течением времени за счетпроцессовспонтаннойвестибулярнойкомпенсациивыраженностьголовокружения уменьшается.Устойчивостьпациентовсодностороннейпериферическойвестибулопатией исследовалась с использованием стабилоплатфоры ST-150.Пациентам проводилась оценка результатов стабилографии в основной стойке.Показатели длины и площади статокинезиограммы с открытыми и закрытыми169глазами до проведения курса вестибулярной реабилитации представлены втаблице 4.16.Таблица 4.16.Длина и площадь статокинезиограммы с открытыми и закрытымиглазамиупациентовсостройодностороннейпериферическойвестибулопатией до проведения вестибулярной реабилитацииГруппы пациентовпо срокам началавестибулярнойреабилитацииДлина статокинезиограммыПлощадь статокинезиограммы(мм)(мм2)ГлазаГлаза закрытыоткрытыРанее 30 днейОт 30 до 90 днейПосле 90 днейГлазаГлаза закрытыоткрыты834,4±263,9*1173,8±297,6*867,4±272,5*1245,7±274,2*657,7±264,3887,3±248,3673,7±281,3976,2±321,7492,5±259,6632,6±225,1531,3±219,4763,5±271,3* - различия достоверны р<0,05Длина и площадь статокинезиограммы в группе пациентов со срокомначала реабилитации ранее 30 дней были достоверно выше, чем в другихгруппах (p<0,05), это может быть связано с более выраженной неустойчивостьюв остром периоде периферической односторонней вестибулопатии.Всем пациентам была проведена оценка уровня тревоги и депрессии поГоспитальной шкале тревоги и депрессии.
Результаты Госпитальной шкалытревоги и депрессии у пациентов с острой односторонней периферическойвестибулопатией до проведения вестибулярной реабилитации представлены втаблице 4.17.170Таблица 4.17.Результаты Госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов сострой односторонней периферической вестибулопатией до проведениявестибулярной реабилитацииГруппы пациентовпо Госпитальная шкала тревоги и депрессии (балл)срокамначалаДепрессиявестибулярной реабилитации ТревогаРанее 30 днейОт 30 до 90 днейПосле 90 дней10,4 ±2,76,9±2,79,9±2,46,7±2,310,2 ±2,17,0±2,1Результаты Госпитальной шкалы тревоги и депрессии выявили во всехгруппах пациентов с острой односторонней периферической вестибулопатиейповышение уровня тревоги до субклинического.Всем пациентам с острой односторонней вестибулопатией был проведенкурс вестибулярной реабилитации.
Вестибулярная реабилитация включала от 6до 10 тренировок с врачом длительностью от 40 минут до 1 часа, а такжесамостоятельноевыполнениепациентомкомплексавестибулярнойгимнастики, подобранного врачом, 3 раза в день. Длительность курсасоставляла в среднем 2 месяца; период наблюдения за пациентамипродолжался от 1 года до 7 лет, в среднем - 2,8±2,2 лет. Целью вестибулярнойгимнастики была стимуляция центральных механизмов вестибулярнойкомпенсации.
Вестибулярная компенсация включает много адаптационныхпроцессов, направленных на активацию восстановления вестибулоспинальныхивестибулоокулярныхрефлексов.Вестибулярнаяадаптацияпри171односторонней периферической вестибулопатии стимулируется движениями,благодаря которым в головной мозг поступают сигналы о сенсомоторномнесоответствии от пораженного вестибулярного нерва, которые запускаютпроцессы центральной компенсации.Подборпрограммывестибулярнойреабилитациидляпациентовпроводился индивидуально с учетом возраста, выраженности вестибулярногодефицита и эмоционального состояния больного.
На основании проведенногонейровестибулярноготестированияопределялисьдвижения,которыевызывали наибольшую выраженность головокружения и неустойчивости.Например: 1) поворот глаз вправо, вызывающий наибольший дискомфорт иголовокружение; 2) поворот головы в стороны, усиливающий неустойчивость;3) наклон вправо, при котором особенно сложно удерживать равновесие; 4)ходьба с закрытыми глазами, которая значительно усиливает неустойчивость.На основании этого выбирались упражнения для тренировки нарушенныхфункций. Например: 1) следящие движения глазами при перемещении цели вгоризонтальной плоскости в пределах поля зрения со скоростью максимальновозможной для пациента в начале курса и последующим постепеннымувеличением скорости движений глаз до 2 Гц в процессе реабилитации; 2)поочередные повороты головы в стороны с фиксацией взора на объектесначала с поддержкой, затем без поддержки, затем стоя на мягком мате дляослаблениясоматосенсорнойафферентацииистимуляциипроцессовсенсорного замещения; 3) стоя ноги вместе, поочередное отклонениетуловища вправо и влево с максимально возможной амплитудой, при которойпациент еще способен удержать равновесие, с постепенным увеличением угланаклона в процессе тренировок; 4) ходьба с открытыми и закрытыми глазамипо 3 шага с постепенным увеличением количества шагов с закрытыми глазами(под контролем инструктора).
В процессе реабилитации проводилосьпостепенное усложнение (увеличение скорости и амплитуды движений) при172успешностивыполненияисходногокомплексаупражнений.Пациентуобеспечивался достаточный отдых после каждой серии упражнений, а такжепри значительном усилении головокружения и/или появлении тошноты.Был разработан комплекс вестибулярной гимнастики для пациентов содносторонней периферической вестибулопатией.
Он включал упражнениядлястимуляциивосстановлениявестибулоокулярногоивестибулоспинального рефлексов, различные упражнения для тренировкистатического и динамического равновесия, описанные ранее. Примерныйкомплексупражненийдляпациентовсостройодностороннейвестибулопатией:1. Упражнениядлятренировкивестибулоокулярногорефлексаистабилизации взора (Рисунок 2.12. Упражнения 1-4), которые пациентывыполняли сначала сидя, затем стоя с поддержкой, затем стоя безподдержки ноги на ширине плеч, затем стоя ноги вместе. Впоследующем использовалисьупражнения в усложненной стойке,когда ноги находятся на одной линии (в тандемном положении).2. Упражнения для тренировки устойчивости с открытыми глазами(Рисунок 2.12 Упражнения 5, 6) сначала ноги на ширине плеч, затемстоя ноги вместе.
Тренировалась устойчивость при измененииположения центра тяжести: отклонении вперед, назад, в стороны(Рисунок 2.13 Упражнение 2). Постепенно усложнялась программа, притренировке устойчивости менялось положение головы (повороты,наклоны), осуществлялись движения руками (в стороны, вверх, вперед).3. Упражнения для тренировки динамического равновесия: ходьба споворотамиголовывстороны,ходьбасзакрытымиглазами(стимуляция замещения проприоцептивной системой), ходьба помягкому мату (стимуляция замещения зрительной системой (Рисунок2.13Упражнение 1).
В дальнейшем применялось чередование173ускорения и замедления движения, быстрое изменение траекториидвижения по команде, ходьба между и вокруг заранее расставленныхпрепятствий для стимуляции механизмов центральной адаптации.Для повышения эффективности вестибулярной гимнастики в программуреабилитации пациентов с острой односторонней вестибулопатией быливключены тренировки на стабилоплатформе с биологической обратной связьюпо опорной реакции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
