Диссертация (1139599), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Среди причин снижения чащеотмечались необходимость лечиться (у 18 пациентов с протезированнымиклапанами, р=0,01), ограничение физических усилий (у 21, p=0,03),ограничения в занятиях споротом (у 18, p=0,04), изменения во внешности (у15, p=0,04).
Среди причин ограничения физических усилий статистическизначимых различий не выявлено. Переносимость физических нагрузок пооценке родителей также не различалась.Статистически значимые различия были найдены также у пациентов сДМПП при операции с ИК (медиана -3, 75-й процентиль -8, 25-й процентиль-1 балл) и эндоваскулярным закрытием (медиана -1, 75-й процентиль -3, 25-йпроцентиль 0 баллов, р=0,013). Из отдельных показателей качества жизниболее низкие значения при операции с ИК получены по шкалам ограниченийв школе (оказывали негативное влияние у 10 пациентов, р=0,03), боли всердце и сердцебиениям (у 19 пациентов, р=0,02) и изменениям вовнешности (у 17 больных, р=0,001). Причины ограничений физических118усилий и оценка переносимости нагрузок родителями достоверно неразличались.
При эндоваскулярном лечении ДМЖП и ОАП также полученыболее высокие показатели качества жизни по сравнению с открытымиоперациями, однако различия не были достоверными.В исследовании показана нормализация многих аспектов жизни детей иподростков после хирургического лечения ВПС: все пациенты обучались,большинство занималось в том или ином объеме физической культурой. Узначительной части пациентов отмечались нормальные показатели КЖ, в тоже время в ряде случаев отмечалось его снижение.
Одной из наиболее частыхпричин этого является наличие жалоб на боли в сердце и сердцебиения,однако следует отметить, что данные жалобы являются неспецифичными имогутявлятьсясимптомамисопутствующейнедиагностированнойнейроциркуляторной дистонии. Второй причиной является ограничениефизических нагрузок вследствие их плохой переносимости или запреталечащих врачей, который редко бывает основан на данных исследований вусловиях пробы с дозированной нагрузкой и часто касается даже пациентов снеосложненнымидефектамимежпредсерднойимежжелудочковойперегородки.В мировой литературе имеются работы, показывающие худшиепоказатели КЖ после хирургического лечения сложных ВПС [166, 276]. Поданным настоящего исследования КЖ также было ниже у пациентов послехирургическоголечениясложныхцианотическихпороковсердца.Причинами этого могут служить как объективно более тяжелое состояниеданных больных, так и некоторые психосоциальные факторы.
Так, известно,что после радикальной коррекции ТФ отмечаются хорошие отдаленныефункциональные результаты при сниженном качестве жизни [2]. Повидимому, на формирование самосознания подростков после хирургическоголечения сложных ВПС, значительное влияние оказывает психология ихродителей, переживших достаточно опасное и сложное (и часто неединственное) оперативное вмешательство у своего ребенка. Вследствие119этоговдальнейшемнаблюдаетсягиперопекаисоответствующиепсихологические проблемы у ребенка.
Этим же можно объяснить и болеенизкие показатели КЖ у подростков после хирургического лечения ДМПП вусловиях искусственного кровообращения по сравнению с эндоваскулярнымпри одинаковой переносимости физических нагрузок. В работе Landolt M.A.и соавт. было показано, что длительность искусственного кровообращения,продолжительность госпитализации оказывают негативное воздействие народителей детей с ВПС [238].Более низкие показатели КЖ отмечены у пациентов с протезамиклапанов сердца, негативное влияние оказывала необходимость лечиться (уданной категории – прием антикоагулянтов, проверка МНО). Переносимостьфизических нагрузок не отличалась от таковой у пациентов с другимибледными ВПС, однако физическую активность в этих случаях можетлимитировать опасность возникновения гематом.Таким образом, в снижении КЖ детей и подростков послехирургического лечения ВПС играют роль как медицинские, так ипсихосоциальные факторы.
Поэтому для улучшения КЖ необходимымедицинские (наблюдение и в случае необходимости лечение) мероприятия,проведение программы физической реабилитации, работа психологов сподростками и их родителями, социальная поддержка семей с ВПС уребенка.Одной из главных, ключевых задач реабилитационных мероприятийстановится подготовка пациентов с ВПС к самостоятельной жизни подостижении ими 18-летнего возраста. Совершеннолетие сопряжено спереводом детей из-под наблюдения педиатров и детских кардиологов всистемуздравоохранения,обслуживающуювзрослоенаселение.Дляподростков и молодых взрослых людей с ВПС проблема такого переводаявляется глобальной.
Так, на сегодняшний день в здравоохранении многихстран основными целями и идеями программ улучшения качествамедицинскойпомощиподросткамивзрослымсВПСстали:1)120предотвращение потери медицинской помощи взрослым с ВПС; 2) обучениеподростков и взрослых пациентов с ВПС; 3) трансфер в системуздравоохранения для взрослого населения.Согласно данным анкетирования, проведенного среди педиатров идетских кардиологов Московской области99% опрошенных врачейотметили отсутствие в их практике проблем с переводом подростков с ВПС всистемувзрослогоздравоохранения,чтообъясняетсяотсутствиемпреемственности между педиатрической и взрослой службами. Такойрезультат свидетельствует о возможностях потери медицинской помощипациентам с ВПС по месту их жительства после закрытия амбулаторнойкарты ребенка у педиатра из-за отсутствия преемственности и обратной связимежду педиатрическими и взрослыми амбулаторно-поликлиническимиучреждениями.3.3 Качество жизни взрослых после хирургического леченияврожденных пороков сердцаВидыВПСувзрослыхпослехирургическоголеченияВПСпредставлены в таблице 14.У 15 (14,7%) больных до РК врожденного порока были проведеныразличные кардиохирургические вмешательства: в 9 случаях наложенподключично-легочный анастомоз (анастомоз Блелока у 5, Кули у 3,Вишневского у 1), в 3-х случаях была проведена пластика ДМПП и МК приЧОАВК, в 1 – пластика МК при его врожденной недостаточности, в 1 –пластика межжелудочковой перегородки, в 1 – ТЛБАП ЛА при ТФ.Функционирующий анастомоз имелся у 8 пациентов, у 1 произошел тромбозанастомоза Вишневского.
В 5 (4,9%) случаях развился вторичныйинфекционный эндокардит: у 2 больных с ДМЖП, 1 - с двухстворчатым АКи аортальной недостаточностью, 1 – после пластики МК и 1 после коррекцииЧОАВК.121Виды ВПСТаблица 14Виды врожденных пороков сердца у взрослыхВ том числе:Дефект межпредсерднойперегородкиДефект межжелудочковойперегородкиИзолированный ДМППДМПП и недостаточность ТКИзолированный ДМЖПДМЖП и недостаточность ТКДМЖП и недостаточность АКДМЖП и недостаточность МКДМЖП, недостаточность ТК, ОООДМЖП, инфундибулярный стеноз клапанаЛА, недостаточность АКЧастично открытыйЧОАВКатриовентрикулярныйЧОАВК и НТКканалЧОАВК и ОООТетрада ФаллоТетрада ФаллоТетрада Фалло, недостаточность АК и ТКЧастичный аномальныйЧАДЛВ в правое предсердиедренаж легочных венЧАДЛВ и недостаточность ТКЧАДЛВ в верхнюю полую венуЧАДЛВ в коронарный синусВрожденный порокКлапанный стенозаортального клапанаНедостаточность АКСтеноз и недостаточность АККлапанный и надклапанный стеноз,недостаточность АКНедостаточность АК после пластики ДМЖПВрожденная недостаточность митрального клапанаПодаортальная мембранаДвухкамерный правый желудочекТриада ФаллоТриадо ФаллоТриадо Фалло, недостаточность ТККоронаросердечная фистулаАномалия ЭбштейнаИтого:Числобольных268532111Всего1011111631122111333111110234Доля,%33,31312,71211,81211,81110,876,933322,92,92,92,0111021,01,0100Все операции коррекции врожденного порока проводились в условияхискусственного кровообращения и гипотермии (Таблица 15).Большинство пациентов на момент операции имели жалобы на одышкупри небольшой физической нагрузке и повышенную утомляемость, частымибыли также ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца.Данныеклинического,эхокардиографическогоэлектрокардиографическогоисследованийбылитипичнымиидлясоответствующих врожденных пороков сердца.
Нарушения ритма дооперации отмечались у 10 (9,8%) больных: постоянная форма мерцательнойаритмии у 2 больных с дефектом межпредсердной перегородки, у 2 –частично открытым атриовентрикулярным каналом, у 1 – с дефектом122межжелудочковой перегородки и недостаточностью аортального клапана, 1 –с частичным аномальным дренажем легочных вен; у 1 пациента с тетрадойФалло и недостаточностью аортального клапана имелась желудочковаяэкстрасистолия по типу бигемении;Виды оперативных вмешательств.Таблица 15.Ушивание ДМПППластика ДМПППластика ДМПП и ТКПластика ДМПП, выводного отдела ПЖ, иссечение стеноза ЛА, протезированиеТК бескаркасным ксеноперикардиальным протезомРадикальная коррекция тетрады ФаллоРадикальная коррекция тетрады Фалло, протезирование аортальногоклапана (МИКС 27), пластика ТК.Радикальная коррекция ЧАДЛВРадикальная коррекция ЧАДЛВ, пластика ТКПластика ДМЖППластика ДМЖП и трикуспидального клапанаПластика ДМЖП и МКПластика ДМЖП и АКПластика ДМЖП, ТК, ушивание ОООПластика ДМЖП, протезирование АКПротезирование АКПротезирование АК, пластика ДМЖП, иссечение инфундибулярногостеноза легочной артерииПротезирование АК и иссечение подаортальной мембраныКоррекция ЧОАВККоррекция ЧОАВК, пластика ТККоррекция ЧОАВК и ушивание ОООПластика ДМПП, протезирование МКПротезирование МКИссечение подаортальной мембраныПластика, ДМПП, протезирование митрального и трикуспидальногоклапановУшивание коронаросердечной фистулыПротезирование ТК (Биолаб 33), резекция правого предсердия,ушивание ОООПластика ДМПП, выводного отдела правого желудочка и легочнойартерии, протезирование ТКРадикальная коррекция двухкамерного правого желудочкаВсего1стетрадойФаллоправожелудочковаяи1сподаортальнойэкстрасистолия;у1КоличествобольныхДоля,%15118114,710,87,81,011110,81,083531111717,82,94,92,91,01,01,01,06,91,0152123311,04,91,951,01,952,92,91,0111,01,011,031022,9100мембранойбольногос–частаячастичным123атриовентрикулярным каналом имелись синдром слабости синусового узла иАВ-блокада II ст.Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у 20(17,8%) больных: у 6 – экксудативный перикардит, в 2 случаяхпотребовавший пункции перикарда, 4 – пароксизмы трепетания предсердий,в одном случае купированный медикаментозно, в 2 – с помощьюдефибрилляции и в 1 – купировавшийся самостоятельно после проведенногоэлектрофизиологического исследования, 3 – кровотечения, 2 (у больных собщимоткрытыммежпредсерднойатриовентрикулярнымперегородкисканаломнедостаточностьюидефектомтрикуспидальногоклапана) - АВ-блокада 3 степени, потребовавшая имплантации ЭКС, 1 –острое нарушение мозгового кровообращения с последующим регрессомсимптомов, 1 – острая сердечная недостаточность и 1 – синусоваябрадикардия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
