Диссертация (1139571), страница 18
Текст из файла (страница 18)
быличувствительны к этому АМП.Резистентностью к ERY и CLI (CLI без учета индуцибельнойрезистентности; см. ниже) в 2013-2016 гг. обладали 35,4% (224/633) и 21,9%(138/631) изолятов пневмококка соответственно. Тестирование МПК у ERY- иCLI-резистентных пневмококков показало, что более 90% из них имело МПК≥256 мг/л (Таблица 7.4).Из219PEN-нечувствительныхпневмококков164(74,9%)имелиассоциированную резистентность к ERY. По выборке в целом доля PENнечувствительных/ERY-резистентных изолятов составила 25,9% (164/633).122Таблица 7.4Структура значений МПК пенициллина, амоксициллина, эритромицина и клиндамицинау носоглоточных изолятов пневмококков, выделенных в 2013-2016 гг.АМПДоля (%) изолятов с соответствующим значениемПограничные значения МПК (мг/л) а иМПК (мг/л)доля (%) изолятов вМПК50МПК90соответствующей категории≤0,120,250,51248163264128≥256ЧУРР0,06PEN65,46,54,46,311,14,11,30,668,86,52,44,89,05,12,90,60,50,91,42,20,30,3МПК%МПК%МПК%(мг/л)≤ 0,0665,40,12-232,4>22,2≤ 0,061≤296,542,9>40,6≤ 0,06127≤ 0,2564,80,50>0,535,2≤ 0,25≥25621,1≤ 0,578,1>0,521,9≤ 0,5≥2560,3n=633AMXn=631ERY64,81,91,10,2n=633CLI78,10,2n=631Примечание.АМП – антимикробный препарат, PEN – пенициллин, AMX – амоксициллин, ERY – эритромицин, CLI –клиндамицин, МПК – минимальная подавляющая концентрация, Ч – чувствительные, УР – умеренно-резистентные, Р –резистентные.аПограничные значения МПК PEN, ERY и CLI указаны согласно критериям EUCAST [347], AMX – CLSI [136].123124Распределение МПК PEN и AMX у пневмококковведущих серотипов 6B, 14, 19F и 23FРаспределение МПК PEN и AMX различалось в зависимости от серотипа.Наибольшей устойчивостью к PEN обладали пневмококки серотипа 14.
МПК PEN>0,06мг/л(категориянечувствительных,т.е.умеренно-резистентныхирезистентных) была зарегистрирована у 69,7% (108/155) изолятов этого серотипа,из них два (1,3%) были полностью резистентны к PEN (МПК>2 мг/л). Из числа19F-пневмококков 60,3% (114/121) были PEN-нечувствительными, при этом семь(5,8%) из них относились к категории резистентных (Таблица 7.5, Рисунок 7.4).МПК50 и МПК90 для серотипов 14 и 19F совпадали, их значения составили0,5и2мг/лсоответственно.Средиизолятовдвухдругихнаиболеераспространенных серотипов 6В и 23F устойчивость к PEN была менеераспространена, ей обладали 20,1% (32/159) и 29,6% (48/162) изолятовсоответственно.
Пять (3,1%) 23F-пневмококков было PEN-резистентными, асреди изолятов с серотипом 6В резистентных пневмококков выявлено не было.Большинство PEN-нечувствительных 6В-пневмококков (22 из 32, 69%) имелонизкое значение МПК (0,125 мг/л). МПК50 и МПК90 для серотипа 6В составила≤0,06 и 0,12 мг/л, а для серотипа 23F – ≤0,06 и 0,5 мг/л PEN соответственно(Таблица 7.5).Таблица 7.5МПК50 и МПК90 (мг/л) пенициллина и амоксициллинау пневмококков серотипов 6B, 14, 19F и 23FСеротипПенициллинАмоксициллинМПК50МПК90МПК50МПК906B≤0,060,12≤0,060,12140,521219F0,520,12423F≤0,060,5≤0,060,25124Рис. 7.4.
Распределение пневмококков серотипов 6B, 14, 19F и 23F взависимости от МПК пенициллина и амоксициллинаПримечание.Ч – чувствительный; УР – умеренно-резистентный; Р – резистентный (критериикатегорий указаны в Таблице 2.2). Число исследованных изолятов для пенициллина иамоксициллина соответственно: 6В – 159 и 152; 14 – 155 и 143; 19F – 121 и 121; 23F – 162 и 144.125Анализ серотиповых особенностей распределения МПК AMX показалследующую картину (Рис. 7.4, Таблица 7.5).
Большинство исследованныхпневмококков соответствовало категории чувствительных (МПК AMX≤2мг/л).AMX-резистентностью с МПК>4 мг/л обладали три (2,1%) пневмококка серотипа14 и четыре (3,3%) 19F-пневмокков, а среди 6В- и 23F-пневмококков такихизолятов не было (Рис. 7.4). При этом значения МПК90 AMX для серотипов 6В и23F были невысоки (≤0,25 мг/л, Таблица 7.5).
Наибольшая МПК50 AMX,составившая 1 мг/л, была обнаружена у пневмококков 14 серотипа, а самаявысокая МПК90 была у 19F-пневмококков – 4 мг/л (Таблица 7.5).Фенотип и механизмы устойчивости к макролидам и линкозамидамДанный анализ, как и оценка МПК, был проведен на выборке 2013-2016 гг.Из 224 ERY-резистентных пневмококков 37,9% изолятов были носителям генаermB, еще у 41,1% изолятов было выявлено сочетание ermB и mef. Ген mef имели17,9% ERY-резистентных изолятов, еще у 3,1% изолятов ни один из генов неопределялся. Таким образом, ведущим механизмом резистентности к ERY сталометилирование мишени, опосредуемое через ген ermB [241], который былобнаружен у 79% (177/224) ERY-резистентных пневмококков. ermB-механизмпредполагает устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминуВ, определяя так называемый MLSB-фенотип (акроним по первым буквамназваний АМП) [241].
Тестирование чувствительности к линкозамиду CLIпоказало наличие резистентности к нему у 142 из 224 (63,4%) ERY-резистентныхпневмококков, что соответствовало конститутивному MLSB-фенотипу (cMLSB).Ген ermB был обнаружен у 138 из 142 cMLSB-изолятов; оставшиеся четыреизолята оказались ermB/mef-негативными (Таблица 7.6).126Таблица 7.6Носительство генов ermB и mef у эритромицинрезистентных пневмококкови их чувствительность к клиндамицинуФенотипn(%)Всего ERYрезистентныхГенотип, % (n)224(100%)ermB+/mef37,9%(85)ermB+/mef+41,1%(92)142(63,4%)40(17,9%)40%(57)70%(28)57%(81)25%(10)42(18,7%)00ermB/mef+17,9%(40)ermB/mef3,1%(7)Из них а:сMLSB-фенотип (CLIрезистентность)iMLSB-фенотип(CLI-резистентность)М-фенотип(CLIчувствительность)02,5% (1)95%(40)3%(4)2,5%(1)5%(2)Примечание.ERY – эритромицин, CLI – клиндамицин.асMLSB-фенотип – конститутивная устойчивость ко всем макролидам,линкозамидам, стрептограмину В; iMLSB-фенотип – индуцибельная устойчивостько всем макролидам, линкозамидам, стрептограмину В (наличие индуцибельнойустойчивости регистрировали в случае уплощения зоны подавления роста вокругдиска с CLI, расположенного рядом с ERY-диском); М-фенотип – устойчивость к14- и 15-членным макролидам.Прирутинномтестированиидиско-диффузионнымметодомчувствительность к CLI показали 82 из 224 (36,6%) ERY-резистентныхпневмококков.
В соответствии с существующими рекомендациями [28, 266], этиизоляты были исследованы на наличие индуцибельной резистентности к CLI(фенотип iMLSB) путем определения активности CLI в присутствии макролида(диска с ERY; более подробно см. Материалы и методы). Подавление активностиCLI было выявлено у 40 из 82 (49%) изолятов, что позволило отнести их к CLI-127резистентным пневмококкам с iMLSB-фенотипом.
Все iMLSB-пневмококки (заисключением двух) были носителями ermB, как и изоляты с конститутивнойустойчивостью к CLI (Таблица 7.6). В отношении остальных 42 изолятов (51%)CLI сохранял активность в присутствии ERY, т.е. эти изоляты были CLIчувствительными, обладая М-фенотипом (устойчивость только к макролидам).Среди пневмококков с М-фенотипом доминировали носители mef (40 из 42, 95%)(Таблица 7.6).В целом, с учетом индуцибельной резистентности, в выборке 2013-2016 гг.доля CLI-резистентных пневмококков составила 28,8% (182/631), а среди ERYрезистентных изолятов этого периода 81,3% (182/224).Таким образом, за семь лет наблюдения крупных сдвигов в структуресеротипов носоглоточных пневмококков не произошло.
Они сохраняют высокуючувствительность к AMX, однако значимо возросла их устойчивость кмакролидам,что,сучетомпреобладающегомеханизмарезистентности,затрудняет использование любых макролидов и линкозамидов для эмпирическойтерапии пневмококковых инфекций у детей.7.2. Динамика резистентности и клональная эволюция пневмококковсеротипа 14 в 2010-2015 гг.В этом разделе было проанализировано 78 изолятов пневмококка серотипа14, собранных в 2010-2015 гг. Была описана динамика устойчивости к АМП ипроведено генотипирование пневмококков путем МЛСТ, в результате чего быладана характеристика клонов, циркулировавших в течение исследования.Динамика резистентности пневмококков серотипа 14Как показал анализ динамики отдельных серотипов, приведенный выше(рис.7.2 Б), в течение 2010-2016 гг.
произошло повышение доли серотипа 14 вобщей структуре пневмококковых серотипов с 8% в 2010-2011 гг. до 13-15% в128(2=10,5,2014-2016 гг.р=0,033). Кроме того, был зафиксирован ростустойчивости пневмококков серотипа 14 к различным классам АМП, включаяPEN, ERY и CLI. В 2013-2015 гг. по сравнению с 2010-2012 гг. доля PENустойчивых изолятов возросла до 92%, а устойчивыми к ERY и CLI стали 80% и74% соответственно, при этом доля изолятов с МЛУ увеличилась до 74%.Устойчивость к SXT была на высоком уровне в оба периода исследования (7780%).AMXиCHLсохранялиактивностьвотношениибольшинстваисследованных изолятов. Доля пневмококков, устойчивых к этим АПМ,составила 7% и 4% соответственно (Таблица 7.7).Таблица 7.7Устойчивость пневмококков серотипа 14,выделенных в 2010-2015 гг., к антимикробным препаратамАМП аЧисло (%) резистентных б изолятов иизолятов с МЛУ2010-20122013-2015Всего(n=39)(n=39)(n=78)р (2) вPEN18 (46%)36 (92%)54 (69%)<0,001(2=19,5)AMX3 (8%)2 (5%)5 (7%)0,305 (2=2,4)ERY13 (33%)31 (80%)44 (56%)CLI12 (31%)29 (74%)41 (53%)SXT30 (77%)31 (80%)61 (78%)CHL3 (8%)03 (4%)0,077 (2=3,1)МЛУ12 (31%)29 (74%)41 (53%)<0,001(2=14,9)<0,001(2=16,9)<0,001(2=15,3)0,784(2=0,08)Примечание.аАМП – антимикробный препарат, PEN – пенициллин, AMX – амоксициллин, ERY –эритромицин, CLI – клиндамицин, SXT – триметоприм/сульфаметоксазол, CHL –хлорамфеникол, МЛУ – множественная лекарственная устойчивость.бДля PEN и AMX указано число (%) нечувствительных изолятов.вПриведено значение р, указывающее на статистическую значимость (критерий 2,значение в скобках) различий частоты изолятов между 2010-2012 и 2013-2015 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
