Диссертация (1139571), страница 17
Текст из файла (страница 17)
из носоглотки у детей. Для динамического анализа коллекция быларазделена на пять частей в соответствии с периодом выделения изолята: 2010/11(n=195), 2012 (n=282), 2013 (n=197), 2014/15 (n=142), 2016 (n=295). Медианавозраста детей, у которых выделяли пневмококк, между пятью периодамиисследования отличалась статистически незначимо (тест Краскела-Уоллиса,H=3,113; р=0,539) и составила по выборке в целом 4 года (25-ый перцентиль-75ый перцентиль 2,4-6,5 года). Возрастная структура, т.е.
соотношение детей ввозрасте младше или старше 5 лет, по периодам времени менялась незначимо(2=6,523; р=0,163), долю 64,1% (95% ДИ 61,3%-66,9%) в ней занимали дети ≤5лет.112Структура серотипов и ее динамика в 2010-2016 гг.Всего было идентифицировано 48 различных серотипов пневмококков, 25(2,3%) изолятов относились к категории нетипируемых. Шесть ведущихпедиатрических серотипов, включая серотипы 3, 6А, 6В, 14, 19F и 23F, суммарносоставили 63,2% в общем распределении; лидировал серотип 19F (18,8%)(Таблица 7.1). Помимо перечисленных серотипов заметную долю (≥2%) имелисеротипы 11А, 15В/С, 23А. Распространенность остальных серотипов составила<2% (Таблица 7.1 и примечание к ней).Таблица 7.1Распределение серотипов носоглоточных изолятов пневмококков,полученных в 2010-2016 гг.НакопленныйСеротипВсего, (n)%19F20918,818,823F12711,430,26B12511,341,5141099,851,36A696,257,53635,763,215B/C534,868,011A423,871,7Нетипируемые252,374,023A232,176,119A201,877,918C201,879,735C181,681,39V171,582,833F171,584,3%113Продолжение таблицы 7.1СеротипВсего, (n)%Накопленный%7F161,485,89N151,487,135F141,388,410A141,389,66C141,390,937100,991,86D100,992,722F90,893,53480,794,215A80,795,0870,695,617F60,596,116F60,596,7Другие373,3100Итого:1111100Примечание.Серотипы расположены в порядке убывания частот.
Показаны 27 серотиповс частотой ≥5 изолятов и нетипируемые изоляты. Остальные серотипы вошли вкатегорию «Другие» (всего 21 серотип, в порядке убывания частоты): 35В – n=4;23В – n=3; 31 – n=3; серотипы 1, 4, 12F, 13, 20, 21, 28A, 38, 39 – n=2 каждый;серотипы 7С, 9A, 10B, 11D, 15F, 24A, 24F, 28F, 42 – n=1 каждый.Распределение серотипов зависело от возраста (2=103, р<0,001). У детеймладше 5 лет было выявлено 39 серотипов, у детей старше 5 лет был обнаружен41 серотип. Cеротипы 6А, 6B, 15В/С и 19F чаще встречались в младшейвозрастной группе, а серотипы 3, 33F и 37 были больше распространены у детей114старше 5 лет, причем серотип 37 встречался исключительно у старших детей(Рисунок 7.1). У младших детей также чаще встречался серотип 14 (z=1,7;p=0,087).Рисунок 7.1.
Распределение серотипов носоглоточных изолятовпневмококка в зависимости от возрастаПримечание:Серотипы расположены в порядке их номенклатуры. Приведен 21 серотип,представленный ≥10 изолятами каждый.* - значимые отличия долей между двумя возрастными группами (p<0,05).НТ – нетипируемые.За шестилетний период наблюдения структура серотипов в целом непретерпела заметных изменений. Так, доля серотипов, входящих в 13-валентнуюПКВ, менялась незначимо и колебалась около 70% (2=3,9; р=0,423; Рис.7.2А); повсей выборке она составила 70,2% (95% ДИ 67,5%-72,9%).
Отметим, что долявакцинных серотипов была значимо выше у детей до 5 лет, достигнув 74% (95%ДИ 70,8% -77,2%) против 63,3% (95% ДИ 58,6%-68%) у старших детей (z=3,7;p<0,001).115Рисунок 7.2. Динамика распространенности отдельных серотиповносоглоточных изолятов пневмококка в 2010-2016 гг.Примечание : ПКВ13 – 13-тивалентная пневмококковая конъюгированная вакцина. А– суммарная доля серотипов, входящих в состав ПКВ13 (1, 3, 4, 5 [обнаружено не было], 6A,6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, and 23F); Б – доля пяти наиболее распространенных серотипов.Цифры указывают долю серотипов в соответствующий период времени. Число изолятов попериодам: 2010/11 – n=195; 2012 – n=282; 2013 n=197; 2014/15 n=142; 2016 n=295.116Динамикараспространенностиотдельныхсеротиповпоказаларазнонаправленные тренды (Рис.
7.2Б). Доля серотипа 14 повысилась с 8% в2010/2011 гг. до 13-15% в 2014-2016 гг. (2=10,5, р=0,033), а в группе младшихдетей этот рост был еще заметнее (с 7,3% до 16,6% в 2016 г.). Напротив, частотасеротипов 6А и 6В демонстрировала значимый тренд к снижению (2=15,9,р=0,003 и 2=15,1, р=0,003 соответственно). Частота выявления серотипов 19F и23F в период наблюдения носила осциллирующий характер, без явнонаправленных трендов (2=5,4, р=0,251 и 2=6,2, р=0,188 соответственно) (Рис.7.2Б).
Из числа редких серотипов интересна динамика серотипа 37: все десять егоизолятов были получены в первые годы наблюдения (2010-2012 гг.) и невстречались в дальнейшем.Устойчивость к АМП и ее динамикаДля оценки спектра устойчивости пневмококков использовали АМП шестигрупп, включая β-лактамы (ОХА, AMX), макролид (ERY), линкозамид (CLI),сульфаниламид (SXT), тетрациклин (TET), хлорамфеникол (CHL). Результатыанализировали по выборке в целом, по наиболее распространенным и/илирезистентным серотипам (Таблица 7.2), а также по отдельным периодамнаблюдения для выявления динамики (Таблица 7.3).Устойчивость к различным группам АМП по выборке в целом варьировалаот <5% для CHL до 47,8% для SXT, при этом доля изолятов с МЛУ составила23,5% (Таблица 7.2, строка «Все серотипы»).
Частота изолятов, устойчивых к PENи ERY, составила 30,7% и 29,9% соответственно.117Таблица 7.2Устойчивость носоглоточных изолятов пневмококков, выделенных в 2010-2016 гг. в зависимости от серотипаДоля резистентных изолятов в структуре серотипа и их абсолютное числоСеротипОХА(n=1098)Все30,7%серотипыERY(n=1097)CLI(n=1092)аSXT(n=1094)CHL(n=669)TET(n=359)МЛУб33629,9%32820,8%22747,8%5234,3%2934,5%12423,5%2576A26,9%1831,3%219,1%665,7%449,1%223,5%410,4%76B28,8%3653,6%6744,4%5556,8%715,2%463,5%2141,6%521467,9%7454,1%5922,9%2574,3%812,8%334,8%1649,5%5419A65%1340%825%560%1250%535%719F54,6%11354,1%11248,8%10167,3%1388%1167,6%5047,3%9823F35,7%4515,9%206,4%850,8%646,4%514%711,9%15Другие8,4%379,3%416,2%2725,3%1111,8%416,3%215,5%24 в0Примечание.ОХА – оксациллин, ERY – эритромицин, CLI – клиндамицин, SXT – триметоприм/сульфаметоксазол, CHL – хлорамфеникол, TET –тетрациклин, МЛУ – множественная лекарственная устойчивость.
Общее число тестированных изолятов для каждого антимикробногопрепарата (АМП) указано в скобках рядом с его названием.аПредставлены результаты определения чувствительности к CLI без оценки индуцибельной CLI-резистентности у ERY-резистентныхизолятов в присутствии макролида (см. Материалы и методы).бМЛУ определяли по чувствительности к четырем АМП: PEN, ERY, CLI и SXT.вДругие МЛУ-серотипы (число нечувствительных изолятов/всего изолятов, в порядке номенклатуры серотипов): 6С (1/13), 9N (1/15),9V (5/17), 11A (3/42), 13 (1/2), 15A (1/8), 20 (1/2), 23A (3/23), 24F (1/1), 31 (1/3), 35C (2/18), нетипируемые (4/22).118Таблица 7.3Динамика устойчивости носоглоточных изолятов пневмококков в 2010-2016 гг.АМПаОХАERYCLI гSXTCHLTETЧисло резистентных/число тестированных изолятов и доля (%)резистентных изолятов б2010/11201220132014/15201640/18969/27463/19758/142106/29521,3%25,4%32,0%40,8%35,9%46/18958/27455/19760/142109/29524,5%21,2%27,9%42,3%36,9%37/18647/27243/19231/14269/29519,9%17,3%21,8%21,8%23,4%110/186135/274103/19764/142111/29559,1%49,3%52,3%45,1%37,6%6/413/401/1515/14214/29514,6%7,5%0,7%3,5%4,7%15/2517/287/1485/293НТ д60,0%60,7%53,8%29,0%Значимость и направлениетренда в<0,001(2=22,8)<0,001(2=30,5)0,482(2=3,5)<0,001(2=24,1)0,002(2=16,7)<0,001(2=21,8)Примечание.аАМП – антимикробный препарат, OXA – оксациллин, ERY – эритромицин, CLI – клиндамицин, SXT – триметоприм/сульфаметоксазол, CHL – хлорамфеникол, TET –тетрациклин.бОбщее число изолятов по периодам: 2010/11 – 195, 2012 – 282, 2013 – 197, 2014/15 – 142, 2016 – 295.вЖирным шрифтом приведено значение р, указывающее на статистическую значимость тренда (критерий 2, значение в скобках) изменения частоты резистентныхизолятов в течение 2010-2016 гг.
– нарастание устойчивости; – снижение устойчивости; – незначимая динамика.гПредставлены результаты определения чувствительности к CLI без проведения оценки индуцибельной CLI-резистентности у ERY-резистентных изолятов в присутствиимакролида (см. Материалы и методы).дНТ – не тестировали.119УстойчивостькАМПбыласвойственнаограниченномучислупневмококковых серотипов.
Основная доля резистентных изолятов, в том числеизолятов с МЛУ, приходилась на пневмококки пяти наиболее распространенныхсеротипов (6А, 6В, 14, 19F и 23F) и серотипа 19А (Таблица 7.2). Частота SXTрезистентных пневмококков среди них варьировала от 50,8% до 74,4%, более 50%пневмококков серотипов 14, 19А и 19F обладали устойчивостью к ОХА. Эти жесеротипы и серотип 6В отличались высокой резистентностью к ERY и TET.
Более40% 6В- и 19F-изолятов были CLI-резистентны. Наибольшая доля пневмококков сМЛУ была у серотипов 6В (41,6%), 14 (49,5%), 19А (35%), 19F (47,3%) (Таблица7.2). Резистентность была менее выражена у пневмококков серотипов 6А и 23F(10,4% и 11,9% изолятов с МЛУ соответственно).Доля резистентных изолятов среди пневмококков других серотипов непревышала 10% для ОХА, ERY, CLI и CHL; к SXT и TET были устойчивысоответственно 25,3% и 16,3% изолятов (Таблица 7.2, строка «Другие»).
МЛУобладала минимальная часть (5,5%) из этих пневмококков. В их числе выделялсясеротип 9V, 5 из 17 (29%) изолятов которого имели МЛУ (все МЛУ-серотипыперечислены в примечании к Таблице 7.2).Частота устойчивости пневмококков в отношении всех исследованныхАМП, за исключением CLI, в течение 2010-2016 гг. значимо изменилась (Таблица7.3). По сравнению с начальным периодом наблюдения, в 2014-2016 гг. возрослараспространенность ОХА- и ERY-резистентных пневмококков, которая в 2016 г.достигла 35,9% до 36,9% соответственно. Вместе с тем, для SXT, CHL и TETпросматривался противоположный тренд, т.е. доля резистентных изолятов завремя наблюдения значимо снизилась (Таблица 7.3). Примечательно, чтоустойчивость к ОХА и ERY преимущественно нарастала в популяции наиболеераспространенных серотипов, в то время как доля устойчивых изолятов средидругих серотипов за период наблюдения изменилась незначимо (Рис.
7.3А, Б).Наиболее значимый индивидуальный тренд на повышение резистентности к ОХАи ERY (2=14,7, р=0,005 и 2=14,1, р=0,007 соответственно) показал серотип 14: к1202016 г. доля нечувствительных пневмококков этого серотипа достигла 68% дляОХА и 60% для ERY.Рисунок7.3.Динамикаустойчивостиносоглоточныхизолятовпневмококка к оксациллину (А) и эритромицину (Б) в зависимости отсеротипаОХА – оксациллин, ERY – эритромицин. Над кривыми указаны значения критерия 2 и р для трендовизменения частоты резистентных изолятов в течение 2010-2016 гг.Распределение МПК PEN, AMX, ERY и CLIНачиная с 2013 г., мы ввели определение МПК PEN, AMX, ERY и CLI упневмококков, которые показали резистентность по результатам тестированиядиско-диффузионным методом.
Различия частоты изолятов в категориях МПК попериодам исследования оказались незначимы (данные не представлены), поэтомурезультаты были проанализированы в целом по выборке 2013-2016 гг.Скрининг чувствительности к β-лактамам, проведенный с помощью диска сOXA, показал наличие резистентности у 226 из 633 (35,7%) изолятовпневмококка, исследованных в 2013-2016 гг. Из числа OXA-резистентных121пневмококков 96,9% (219/226) относились к категории нечувствительных к PEN(МПК >0,06 мг/л) по результатам Е-теста, т.е. доля PEN-нечувствительныхизолятов по выборке в целом составила 34,6% (219/633) (Таблица 7.4).Подавляющее большинство изолятов (96,5%) имели МПК AMX ≤2 мг/л, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
