Диссертация (1139560), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В контрольной группе за два года наблюдения отмеченоувеличение объема простаты (р=0,001) и незначимое изменение уровня ПСА(р=0,623). Неизменный уровень ПСА в основной группе подтверждает данныео том, что Простамол® Уно не влияет на истинный уровень простатическогоспецифического антигена (диаграммы 17 и 18 и таблицы 12 и 13).147Диаграмма № 17 и таблица №12.
Динамика объема простаты (указанамедиана, а также 5 и 95 перцентиль)Динамика объема простаты80605040группа30основ ная20)с.ме)с.ме6(3ймодьс.)семе0(3йтоесс.)шме4(2с.)йметы8пя(1йтыертв)с.чемеконтрольная2(1(6ыйднхоисийеттр10ойорвтобъем простаты, см. куб70визитгруппавизитпервыйосновная38(3257)контрольная 36(3250)второй34(3051)40(2852)третий33(2549)47(3268)четвертый пятый40(28-54) 34(2547)39(22-65) 45(3065)шестой33(2646)45(3070)седьмой33(2447)47(3067)148Диаграмма №18 и таблица №13.
Динамика ПСА, нг/мл (указана медиана,а также 5 и 95 перцентиль).Динамика ПСА6группа2основ ная)с.ме)с.ме6(3ймодьс.)семе0(3йтоесс.)шме4(2с.)йметы8пя(1йтыертв)чес.меконтрольная2(1(6ыйднхоисийеттр0ойорвтPSA, нг/мл4визитгруппавизитпервыйосновная2,1(0,73,3)контрольная 2,5(1,53,7)второй1,5(0,63,3)2,3(1,43,7)третий1,6(0,63,0)2,1(1,33,8)четвертый1,7(0,53,2)2,7(0,77,9)пятый1,7(0,73,1)2,3(1,33,9)шестой1,8(1,13,1)2,6(1,53,8)седьмой1,8(10,43,2)2,3(1,43,8)149Интерес, на наш взгляд, представляет анализ корреляции субъективногокритерия эффективности, такого как вопросник IPSS и объективныхпараметров – размера простаты, а также уродинамических параметров –скорости мочеиспускания и объема остаточной мочи.Из представленных ниже диаграмм рассеяния (или иначе точечныхдиаграмм) нетрудно заметить нарастающую с каждым визитом позитивнуюкорреляциюмеждуопределяемымиприизменениямипомощиввыраженностивопросникаIPSSисимптоматики,уродинамическимипараметрами – максимальной скоростью мочеиспускания и объёмомостаточной мочи, которая составила 0,6 и выше для всех визитов (p<0.001).Корреляция между динамикой IPSS и объёмом простаты была выше 0,5 длявсех визитов (p<0.001).
Тенденция заключалась в том, что чем нижестановилась выраженность симптомов, тем очевидно выше была максимальнаяскорость мочеиспускания и меньше объем остаточной мочи. Что касаетсяобъема простаты, то чем меньше был балл IPSS, тем меньше была прогрессияобъема простаты. На диаграммах рассеяния можно определить, что лечебнаягруппа, в которой пациенты принимали Простамол® Уно и контрольнаягруппа, в которой применялось лишь активное наблюдение, достовернорасходились все больше и больше с каждым визитом (диаграммы 19, 20, 21).150Диаграмма №19. Корреляция между IPSS и Qmax. Наблюдения группыПростамола Уно представлены в синем, а контрольной группы в красном цвете.151Диаграмма №20.
Корреляция между IPSS и объёмом остаточной мочи.Наблюдения группы Простамола Уно представлены в синем, а контрольнойгруппы в красном цвете.152Диаграмма №21. Корреляция между IPSS и объёмом предстательнойжелезы. Наблюдения группы Простамола Уно представлены в синем, аконтрольной группы в красном цвете.153Нежелательные явленияНежелательные явленияоценивались также на каждом визите. Запервый год исследования оперативных пособий, задержек мочи не было в обеихгруппах.
Так же, за первый год наблюдения не зарегистрировано никакихнежелательных явлений. К 4 визиту у двух пациентов контрольной группыбыло по одному эпизоду острой задержки мочеиспускания. Пациенты выбылииз исследования и были прооперированы. У одного пациента из контрольнойгруппы и у одного пациента из группы принимавших Простамол® Уно былоотмечено повышение уровня ПСА, потребовавшее выполнение биопсии.Диспепсия как нежелательное явление появилась у 3 пациентов из контрольнойгруппы, что не связано с приемом препарата.
В группе принимавшихПростамол® Уно у двух пациентов случились эпизоды острой респираторнойинфекции, не связанной с приемом препарата. К 5 визиту из исследованиявыбыло 11 пациентов из контрольной группы и двое из лечебной группы.Основной причиной выбывания (8 пациентов) из контрольной группыпослужило ухудшение симптомов и желание получать терапию, двое былиоперированы после ОЗМ, одному выполнена биопсия в связи с подозрением нарак простаты (пациент не вернулся в центр после биопсии).
В группепринимавших препарат Простамол® Уно один пациент выбыл в связи сповышением уровня ПСА и выполнением биопсии простаты (рак простаты небыл выявлен ни при первой биопсии, ни при двух повторных. В дальнейшемпациент был потерян для наблюдения), а другой решил прервать свое участие висследовании по причинам, не связанным с состоянием здоровья. К концуисследования количество выбывших, по той или иной причине, пациентов неувеличилось.154ГЛАВА 3.1.8 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.Мы представили вам результаты наиболее протяженного по временисравнительногомультицентровогорандомизированногоисследованияэффективности растительного экстракта Serenoa repens в сравнении сактивным наблюдением.
Несмотря на отсутствие плацебо контроля, группаактивного наблюдения в качестве группы сравнения была, на наш взгляд, дажеболее адекватным выбором. Мы не будем возвращаться к дискуссии онеобходимости плацебо для объективизации данных исследования, так как мыпомним с вами процент плацебо-эффекта в исследованиях по лечениюпациентов с ГПЖ. Нам в этом исследовании не было никакой необходимостидоказывать эффективность растительного экстракта Serenoa repens кактакового: это было сделано неоднократно и до нашего исследования вприведенных нами ранее РКИ и различных экспериментах.
Более того, мынамеренно не указывали ранее ряд РКИ по изучению эффективности ибезопасности экстракта Serenoa repens, которые проводили сами или былисоисследователями в международных. На наше 5-летнее исследование поприменению препарата Пермиксон ссылаются многие авторы, публикующиеработы по изучению экстракта Serenoa repens (Аляев Ю.Г.
и соавт., 2002, 2006).Намного важнее было подчеркнуть достоверные различия фитотерапии всравнении с широко распространенным активным наблюдением – методом, досих пор представленным в клинических рекомендациях. Безусловно, активноенаблюдение, это не просто постоянный мониторинг состояния пациентов сГПЖ – в идеале раз в полгода-год. Это еще и рекомендации по образу жизни,способствующемуулучшениюеекачества:сокращениепотребленияжидкостей перед сном, отказ или умеренное потребление кофеина и алкоголя,использование приемов расслабленного и двойного мочеиспускания, массажуретры, техники отвлечения внимания, повторная тренировка мочевогопузыря, анализ принимаемых лекарственных препаратов, предоставлениенеобходимой помощи в случае нарушения двигательных возможностей,155лечение запоров. Но давайте будем честны и признаемся себе, что активноенаблюдение, по сути, являет собой ни что иное, как просто отсрочку началапатогенетической либо симптоматической терапии до момента, когдасимптомы зачастую уже как минимум умеренные, а то и выраженные.Пациенты крайне редко соблюдают рекомендации по смене образа жизни,которые сами по себе, что уж скрывать, имеют сомнительное влияние наостановку развития гиперплазии простаты и СНМ, что и было показано вдиссертации А.К.
Абдурахманова, о которой мы писали в первой главе нашейработы. Плюс ко всему, опыт любого амбулаторного уролога демонстрирует,что довольно часто первичные обращения пациентов с ГПЖ к урологуслучаются тогда, когда СНМ уже имеют выраженные проявления, а зачастуюпациенты впервые обращаются уже с осложнениями ГПЖ, такими как ОЗМ,ХПН, ИМП и другими. Поэтому, возможно, следует признать, что активноенаблюдение без медикаментов обязательно приведет к возникновению,прогрессии и развитию осложнений ГПЖ.
Наиболее спорным вопросом,вытекающим из аспектов применения активного наблюдения, явилосьопределение сроков начала медикаментозной терапии, ее объема и критериевназначения.Появиласьнеобходимостьоценкиразличныхвариантовмедикаментозных назначений с учетом новейших достижений фарминдустрии.И именно поэтому в нашем исследовании в качестве варианта сравнения былавыбрана методика активного наблюдения. Помимо того, что нам хотелосьдоказать возможность профилактики прогрессии СНМ при ГПЖ, мы хотелипродемонстрировать сомнительность формата контроля над состояниемпациента путем активного наблюдения. Зная о существовании внедряемых впрактикуриск-ориентированныхподходовклечениюпациентовиступенчатость терапии в зависимости от тяжести состояния пациента, мы ещераз акцентируем ваше внимание на том, что нашей целью является неулучшение результатов лечения, а профилактика ГПЖ! Профилактикавозникновения и прогрессирования ГПЖ, профилактика развития осложнений.156Важным вопросом, вытекающим из подобной парадигмы,являетсясвоевременность начала подобной профилактики.Безусловно, представленное исследование преднамеренно былоспланировано так, чтобы мы могли наблюдать изменения в прогрессиисимптомов в течение времени, отведенного рамками протокола.
Напомнимчитателю,что основным критерием включения в это исследование былоналичие рисков прогрессирования ГПЖ. Это и позволило нам в течение трехлет наблюдать достоверную картину изменения изучаемых параметров в обеихгруппах. При этом, как видно из полученных данных, достоверные расхожденияначались с первого же визита, который проводился через 6 месяцев послевключения пациентов в исследование. То есть активное наблюдение, есливоспользоваться спортивной терминологией, начинает практически сразупроигрывать медикаментозной терапии в случае оценки влияния на прогрессиюСНМ, обусловленных ГПЖ, а если говорить о профилактике возникновения,то, тем более, такой вид тактики абсолютно неуместен. Здесь нам хотелось бысделать небольшое отступление и высказать пару слов в защиту активногонаблюдения в ряде ситуаций на примере небольшого наблюдательногонеинтервенционного исследования за мужчинами с практически полнымотсутствием критериев риска прогрессирования.
Думаю, что каждый,читающий сейчас эти строки, вспомнит некоторое количество своихпациентов, родственников или знакомых, у которых в анамнезе не былоклинических проявлений хронического простатита, ПСА меньше 1,5 нг/мл,простата меньше 30 см , хорошее мочеиспускание и почти полное отсутствие3жалоб. И вы наблюдаете этих мужчин ни один год, а прогрессии СНМ так и ненаступает. И зачастую единственным их критерием риска возникновения илипрогрессии ГПЖ является их возраст! Под нашим наблюдением находятся 28таких мужчин, 17 из них уже более 8 лет.
Никто из них не получаетмедикаментозного лечения по поводу СНМ, и ни у кого не отмечаетсяухудшения симптоматики, скорости мочеиспускания, увеличения объемапростаты или остаточной мочи. Конечно же, этим счастливым людям мы не157станем рекомендовать медикаментозную профилактику, а ограничимсяактивным наблюдением и, безусловно, позавидуем их генетике, образу жизни ипожелаем им долгих лет жизни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
