Диссертация (1139560), страница 15
Текст из файла (страница 15)
ТРУЗИпоказало прирост объема простаты за два года на 8,4%, но максимальнаяскорость мочеиспускания возросла на 1,4 мл/с в первые пять месяцев, а затемнемного снизилась, но осталась на 1,0 мл/с выше исходной. Субъективнаясимптоматика улучшилась на 2,9 баллов в первые два месяца, сохраняяулучшение на 2,3 балла к концу наблюдения. Не было получено никакихкорреляций эффекта плацебо с возрастом пациентов, но она прослеживалась свыраженностью симптоматики, исходной скоростью мочеиспускания иразмером простаты. Пациенты с железой объемом менее 40 см имели более3выраженный плацебо эффект. 81,3% пациентов из группы плацебо контроляимели те или иные нежелательные явления, по их мнению или мнению врачаисследователя связанные с приемом исследуемого препарата. В первую очередь85это были побочные эффекты со стороны урогенитальной сферы (40,3%) –импотенция (6,3%) и снижение либидо (6,3%).
Особенно следует отметить, что13,2% пациентов группы плацебо прервали свое участие в исследовании из-зазначимых побочных реакций.И напоследок мы хотели представить самое современное исследованиепроблемы эффекта плацебо в лечении СНМ, обусловленных ГПЖ. Этометаанализ по промежуточной оценке эффекта плацебо на СНМ и скоростьмочеиспускания у мужчин с ГПЖ, который представлен в 2017 годуавстрийскими коллегами во главе со всемирно известным профессором StephanMadersbacher (Madersbacher S и соавт., 2017) В анализ вошло 25 РКИ, вкоторых суммарно приняло участие 10587 пациентов. Плацебо эффектприсутствовал во всех изученных авторами исследованиях, несколько варьируяпо своей выраженности в зависимости от исследуемого лекарства или инойинтервенционной методики.
Интересен тот факт, что в меньшей степени он былвыражен в исследованиях с растительными экстрактами, несколько больше всравнении с 5 АРИ и ААБ, а самым высоким он был в шам-контролированныхисследованиях по термотерапии простаты (sham – имитация, симуляциядействия). Отчасти авторы метаанализа объясняют этот эффект природойсамого заболевания, дисфункцией нейротрансмиттеров/нейропептидов из-заболезни, особенностями дизайна исследований и регрессией к среднемузначению – это такой статистический феномен, который возникает в случаекогда повторные замеры проводятся на одном и том же субъекте.
И этотэффект регрессии становится более значимым с большей вариабельностьюизмерений. А это как раз наш случай! Максимальная скорость мочеиспусканияможет очень сильно отличаться у одного и того же пациента в зависимости отмассы причин: один раз он мог «перетерпеть» или волноваться во времяисследования, в другой – не испытывать нормальный позыв или выпитьслишком много воды. Причины можно перечислять довольно долго. В случае сизмерением остаточной мочи еще хуже: во-первых, не всегда удается измеритьобъем сразу после мочеиспускания, во-вторых, если пациент слишком хорошо86«готовился» и выпил чрезмерно много воды, то и помочиться адекватно он несможет, а значит и остаточной мочи будет недостоверное количество.
Какминимум, это мочеиспускание не будет отражать реальное положение вещей.Что же об измерении объема простаты при ультразвуковом исследовании, тоздесь всё весьма очевидно, и подробно объяснять причины разницы в замерах,иногда достигающих 10-20 см и более, не стоит. Снизить статистический3феномен регрессии к среднему значению можно путем двух и более повторныхизмерений исследуемых параметров, таких как урофлоуметрия, ост. моча,объем простаты и т.д.
И тогда в анализ берется либо среднее значениепоказателей, либо второй или наиболее поздний показатель, что должноспособствовать снижению регрессии. Но любой практикующий урологусмехнется, услышав эти слова, поскольку и без того трудоемкий процессстановится еще и очень длительным по времени. В таком случае, на визитепациент должен будет дважды помочиться, а соответственно – дваждынакопить мочу. Либо придется приглашать пациента в течение короткогоинтервала времени повторно. При этом, на наш взгляд, для большей точностиизмерений, все исследования должен проводить либо один специалист, либодвое, дублируя друг друга, то есть проводя исследования у каждого пациентадважды.
В некотором смысле, это вариант «second opinion», но значимоусложняющий как само исследование, так и участие пациента в исследовании.Это может приводить к отказу от участия в исследовании, ухудшатькомплаентность и влиять на субъективную оценку больным своего состояния,являющуюся для нас важной составляющей как исследований, так и оценкирезультатов лечения в рутинной практике. В любом случае, авторы обзорауказывают на то, что такие методики по снижению регрессии ни в одном изисследований применены не были.В свою очередь Ernst and Resch считают, что нельзя отождествлятьклинический ответ у пациентов в группе плацебо с самим плацебо-эффектом(Ernst E и соавт., 1995).
Авторы утверждают, что любое изменение в группеплацебо может быть связано с течением самого заболевания а также являться87реакцией пациента на собственные ожидания от терапии, или на ожиданияврача-исследователя.Факт, что анализ включал исследования длительностью не менее 12месяцев, говорит о том, что роль самого заболевания является важнойпричиной плацебо-эффекта. Важным является также информированиепациента и другие параметры исследований. И все же следует осознавать, чтоговоря о лечении ГПЖ мы сталкиваемся с 40-60% плацебо-эффекта от общейэффективности самого лекарства.Конечно, читатель может заметить нам, что в принципе все методики,которыеиспользуютсянесовершенны,поэтомудляоценкисложноэффективностидобитьсяиидеальныхбезопасностиусловийдлямаксимальной объективности данных и результатов исследований.
Мы назвалиэто «субъективностью объективных методов обследования». Равно как и,напротив,можновысказатьсяобольшей,возможно,объективностисубъективных методов обследования. Именно к ним в первую очередьприслушиваются доктора, оценивая результат своих назначений в ходерутинной практики. Именно субъективная оценка больным своего состоянияпри помощи различных анкет и вопросников позволяет нам оценить еговпечатления, ощущения от терапии, влияние болезни на его состояние.
Аобъективные методы – такие как измерение остаточной мочи, скоростимочеиспускания, объема простаты и вправду могут быть не столь точными, какнам хотелось бы. Взять хотя бы ситуацию с контролем результатовхирургического лечения. Пациенту объясняют, что его железа объективноуменьшилась в объеме на, допустим, 40 см , а скорость мочеиспускания3возросла на 5 мл/с, но при этом эти цифры не будут значить для пациентаровным счетом ничего, если по своим субъективным ощущениям он непочувствует разницы.Мы не отрицаем необходимость плацебо-контроля, но, как видно из техисследований, которые были подвержены оценке, наличие плацебо – ещенедостаточный аргумент для объективизации результатов.
Нам кажется, что88намного важнее длительные – продолжительностью не менее трех лет –исследования. Именно многолетние исследования по самой сути исключатэффект плацебо и дадут более достоверные результаты, чем короткие, ноплацебо-контролированные исследования.Ну и завершая разговор о роли плацебо в доказательной медицине, мыхотели привести одну известную шутку: «Отсутствие жалоб на парашюты, ещене говорит об их стопроцентном качестве!» Но самое забавное, что шуткапревратилась в целый метаанализ! Врачи тоже умеют шутить, и весьманеплохо, и это подтверждает PubMed, где нам по поиску с ключевыми словами«парашют» и «плацебо» легко удалось найти замечательную публикациюпрофессора Gordon Smith под названием «Использование парашюта дляпредотвращения смерти или тяжких телесных повреждений связанных сгравитационнымисилами:систематическийобзоррандомизированныхклинических исследований» (Smith GCS и соавт.
2003). И это абсолютнополноценный метаанализ, выполненный по всем канонам жанра согласногайдлайнам по написанию метаанализов QUOROM (Moher D и соавт., 1999).Обзор этот написан авторами с прекрасным чувством юмора, но при этомматериал представлен скрупулезно, с идеальной методологией и пониманиемпроблемы. Мы не станем подробно описывать эту публикацию, разве чтопосоветуем читателю обязательно лично с ней ознакомиться, как с эталоннымметаанализом,спрекрасным стилем изложенияматериала,которыйневозможно читать без улыбки.
Это один из лучших метаанализов, которыйдовелось читать автору.В самом деле, для всех является очевидным тот факт, что любыеинтервенционныеисследованияврамкахобсервационных,тоестьнаблюдательных протоколов, страдают от нехватки контроля, который есть вРКИ. Наблюдательные программы отягощены обвинениями критиков вискажении результатов, предвзятости и апостериорном анализе. Но если опятьвернуться к нашим парашютам, то существует лишь два варианта. Первый: намследует признать, что всегда следует руководствоваться здравым смыслом,89оценивая потенциальные риски и выгоду от интервенционных исследований.Второй: продолжать тщетные поиски святого Грааля доказательной медицины,основанного только лишь на интервенционных исследованиях, не применяяпарашюты до тех пор, пока не будет проведено тщательно спланированноеРКИ. Во втором случае нас, возможно, будут ожидать трудности с наборомучастников исследования.
Но, с другой стороны, туда можно включать ярыхсторонников доказательной медицины, столь рьяно критикующих любыеинтервенционные исследования, в которых, по их мнению, недостаточнодоказательности. Пусть становятся добровольными участниками двойногослепого, рандомизированного, плацебо-контролированного, перекрестногоисследования безопасности и эффективности парашютов!90ГЛАВА 2.2 РЕЛИЗ-АКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫВозможность долгосрочной профилактики или лечения должна бытьобеспеченаэффективнымиибезопаснымипрепаратами.Помимопредставленного выше растительного экстракта Serenoa repens, такимпрепаратом с доказанной эффективностью и безопасностью, является препаратАфалаза, созданный на основе антител к ПСА (анти-PSA) и антител кэндотелиальнойNO-синтазе(анти-eNOS).Согласнонаучнымтрудамспециалистов, изучающих феномен релиз-активности, в отличие от высокихконцентраций антител, связывающихся с антигенами и блокирующих их,антитела в релиз-активной форме не блокируют молекулы, а черезконформационные изменения регулируют их функции и биологическиеэффекты.Релиз-активность ассоциирована с исходным веществом, но не зависит отего содержания в сверхразбавленных растворах и не является его дозой, так какпонятие «доза» подразумевает часть вещества воспроизводящего его базовыесвойства (Эпштейн О.И., 1999, 2008, 2017).
В серии исследований установленазависимость эффектов релиз-активных антител от условий технологическойобработки и, прежде всего, степени разведения релиз-активной формы, объемаразведений, используемых в эксперименте,а в условиях клиническойапробации – от количества таблеток и частоты приема релиз-активногопрепарата. Таким образом, специфическая дозозависимость релиз-активныхпрепаратов подчеркивает их материальность и дискретность носителя релизактивности. (Эпштейн О.И., 2003, 2013, Epstein O.I. et al., 2003)Феномен релиз-активности был подробно представлен в обзорепрофессора А.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
