Диссертация (1139560), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В связи сэтимисследователипродемонстрировалсделализаключениенезначительноеотом,преимуществочтовПермиксонâпланеснижениясимптоматики у пациентов с выраженными СНМ обусловленными ГПЖ,начиная с третьего месяца терапии и до конца исследования (12 месяцев). Еслипосмотретьвесьсписокавторовэтойпубликации,толюбойпрофессиональный уролог отметит про себя, что там нет ни одной неизвестнойфамилии: каждый из участников, поставивший свое имя под этой публикацией– крайне уважаемый человек в нашей специальности. И поэтому данная работане вызывает у нас никакого сомнения в ее достоверности и адекватности.Заметим, что в ней не было плацебо-группы, как и в исследовании, которое мыпредставили чуть выше – где сравнивались эффекты Serenoa repens ифинастерида – это были сравнительные исследования.
И несмотря наотсутствие плацебо – оба исследования являются не только достоверными, нои крайне важными для практикующих урологов и, конечно же, для ихпациентов.81ГЛАВА 2.1.5.5 ИССЛЕДОВАНИЕ PERMAL И ПОЛЕМИКА ПО ВОПРОСУПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ.Исследование PERMAL вызвало множество дискуссий.
Некоторые изних приведены непосредственно после опубликованной статьи. Хотелось быпривести здесь часть дискуссии – точнее ряд соображений по поводу данногоисследования, высказанные небезызвестным специалистом в области терапиипациентов с ГПЖ, одним из основоположников современных тенденций вмедикаментозном лечении пациентов с СНМ, обусловленными ГПЖпрофессором Claus Roehrborn (Roehrborn CG, 2004, Boyle PM, 2004). Вопервых,профессор Roehrbornотмечаетважностьрезультатов этогоисследования для урологической общественности и ученых, занимающихсявопросами консервативного лечения пациентов с ГПЖ.
Но, по мнениюRoehrborn, это исследование не дает ответа на главный вопрос… Некоторыемогут удивиться, какой еще вопрос? И правда, каков на самом деле был вопрос,на который попыталось ответить это исследование? Исходя из названияисследования, задача состояла в том, чтобы «оценить эквивалентуюэффективность Пермиксонаâ и тамсулозина», то есть сравнить растительныйэкстракт с препаратами, чья эффективность уже доказана (тамсулозин в этомисследовании или финастерид в ранее упоминавшемся). Но мы до сих пор,представляясобственныеданныенаразныхконгрессах,включаямеждународные, к примеру, EAU, - получаем вопросы, состоящие не в том,эквивалентен ли экстракт Serenoa repens препаратам сравнения, а в том,превосходят ли Пермиксонâ и другие фитотерапевтические препаратыплацебо.Прочитаврезультатыисследования,читательможетподдатьсяискушению и прийти к выводу о том, что раз уж Пермиксонâ эквивалентенфинастериду в одном исследовании, а тамсулозину – в другом, то в такомслучаеможносказать,чтофинастеридэквивалентентамсулозину!82Большинство из нас поспорят с подобным предположением, так как известнонесколько плацебоконтролированных РКИ, продемонстрировавших, чтоэффективность финастерида уступает эффективности α -блокаторов.
Равно1как с другой стороны, мы приводили в нашей работе публикации ряда авторов,которые в своих исследованиях по эффективности медикаментозной терапии,показали небольшое преимущество 5АРИ над ААБ в долгосрочнойперспективе лечения ГПЖ. Несмотря на эти несколько расходящиеся данные впубликациях, можно смело утверждать одно – и та, и другая группа препаратовдоказала свою эффективность в плацебо-контролированных исследованиях.В случае исследования PERMAL, конечно, можно поспорить состатистической точки зрения. Размеру выборки и мощности расчета присущавозможность ошибки второго рода, что в данном случае подразумеваетразличия между терапевтической активностью Пермиксонаâ и тамсулозина,однако исследование не смогло отвергнуть нулевую гипотезу, и не обнаружилоэтих различий.
Риск совершения подобного рода ошибки невелик, но онсуществует, и ложится в основу расчетов размеров выборки при проведенииклинических исследований. Безусловно, в этой ситуации вполне оправданнотребовать включение в дизайн исследования контрольной группы плацебо.БольшинствоконсультациипрофессиональныхпоурологическиморганизацийзаболеваниямиМеждународные(ICUD)рекомендуютиспользование контрольной группы плацебо в ходе всех клиническихисследований, дошедших до 3й фазы — хотя предписаний с требованиями поэтому поводу нет. Конечно, в данном случае, плацебо контроль значительноусложнил бы определение объема выборки и потребовалось бы значительнобольшее число участников.
Тем не менее, имея дело с заболеванием – а лучшесказать состоянием, частью клинической картины которого являются сильныйэффект плацебо, самопроизвольное исчезновение симптомов, а такжеситуация, при которой симптомы то усиливаются, то ослабевают – решение обиспользованииконтрольнойгруппыплацебосталобынетолькоблагоразумной, но и более убедительной альтернативой. Тем более это кажется83разумным в той ситуации, когда в среде урологов до сих пор существуютсомнения в отношении эффективности применения фитотерапии в целом иэкстракта плодов Serenoa repens в частности.
На необходимость наличияконтрольнойгруппыздравоохраненияСШАплацебоиуказываютНациональныйиНациональныйинститутдиабета,институтболезнейпищеварительной системы и почек (NIH/NIDDK), которые опубликовалиобъявление о приеме заявок с целью создания многостороннего консорциума,занятого научными исследованиями фитотерапевтических препаратов прилечении СНМ и ГПЖ. Так что если вы планируете заявить исследование, но внем нет контрольной группы плацебо, не тратьте время на его подачу!Полемика по вопросу плацебо-контроля с каждым годом идет все болеенапряженная, хотя на наш взгляд, при всей важности плацебо-контроля вдоказательной медицине в целом, мы с вами, говоря о гиперплазии простаты,сталкиваемся с ситуацией, чем-то напоминающей айсберг: его верхушка –необходимость контролировать исследования с помощью плацебо-групп.
Нонамного более важная и значимая часть, делающая эти исследованиядостоверными – это длительность наблюдений по времени. Здесь мы должныучитыватьнетолько срокинаступленияэффектаотисследуемогомедикамента, но и естественный ход событий – скорость прогрессии ГПЖ взависимости от критериев риска.
И вот здесь уже все становится намногоинтереснее и, конечно же, сложней! Что же привело нас к такой мысли,спросит читатель? А всё те же клинические исследования и метаанализы, коихдостаточно много находится по поиску в сети PubMed по ключевым словам«placebo», «effect», «BPH». Мы приведем лишь первые три исследования, новам сразу станет очевидна наша точка зрения на роль плацебо-контроля висследованиях по консервативной терапии гиперплазии простаты.Первое исследование – это исследование ALFECH из Дании.
С цельюопределить эффект плацебо была проведена тщательная оценка плацебогруппы, включавшая в себя 101 пациента из РКИ посвященного оценкеселективного ААБ альфузозина, которую сравнивали с достаточно большим84количеством групп плацебо контроля других исследований. Было показано, чтопримерно у пациентов первые 4-6 месяцев был стабильный плацебо-эффект,проявлявшийся достоверным снижением выраженности симптоматики на 24%(максимально до 40%) и улучшением мочеиспускания на 14%. Точноеколичество пациентов, которое демонстрировало ухудшение, улучшение илиотсутствие изменений было 9,2%, 73,6% и 17,2% соответственно. Послеполугодамаксимальныйэффектплацебостабилизировался,апослепостепенно снижался, сохраняясь, однако на протяжении всего годанаблюдения (Hansen BJ и соавт., 1996).Через два года после публикации Hansen и соавт. вышла статья одного извеличайших экспертов современности по терапии хронического простатита игиперплазиипростаты,президентаКанадскойАссоциацииурологов,профессора Curtis Nickel.
Она была посвящена изучению терапии плацебо в 25месячном канадском исследовании PROSPECT (Nickel JC, 1998). Изучаласьплацебо-группа из исследования по эффективности и безопасности примененияфинастерида. В группе было 303 пациента и в течение 25 месяцевдокументировались стандартные параметры – размер простаты, скоростьмочеиспускания, выраженность СНМ. Анализ результатов этого исследованиядемонстрировал существенные отличия от исходных показателей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
