Диссертация (1139535), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Это предполагает, что при наличии наиболеетяжелых симптомов возможно развитие судорожного приступа.Однаковнастоящеевремя,всилуэтическихограниченийисследований, определение верхнего предела АД, когда еще работаетмеханизмауторегуляциимозговогокровотока,затруднительноипрактически невозможно. Беременность приводит к таким измененияммозгового кровотока, которые делают мозг более восприимчивым кфорсированной дилатации и гиперперфузии в ответ на внезапное или резкоеповышение системного АД. Кроме того, преэклампсия оказывает влияние ина миогенный тонус региональных сосудов, обусловленное системным277деструктивным эндотелиозом и эндотелиальной дисфункцией.
Такимобразом, повреждение церебральной циркуляции при преэклампсии иэклампсии может иметь место даже при небольшом повышении АД иумеренной выраженности симптомов этого осложнения беременности.Какпоказалиисследования,церебральнаяауторегуляцияприпреэклампсии нарушена, но прогнозировать степень этой дисфункции ивремя ее срыва очень трудно. Эклампсия, как и другие формы синдромаPRES, как правило развиваются в том случае, когда АД выходит за пределыдиапазона, гарантирующего сохранение ауторегуляции мозгового кровотока.Несмотря на то, что риск появления судорожного приступа выше приклинически тяжелой преэклампсии, полагаться на уровень АД дляпрогнозирования эклампсии нельзя.Этот факт доказывает анализ медицинской документации умерших оттяжелой преэклампмии и эклампсии, а также исследования других авторов.
Вчастности, Martin с соавт. изучили 28 женщин с преэклампсией, которыеперенесли геморрагический инсульт. У большинства пациенток (87,5%) вэтомисследованииникогданевыявляласьтяжелаядиастолическаягипертензия (более 110 мм рт.ст.), в то же время почти у 100% женщинотмечена систолическая гипертензия свыше 155 мм рт.ст.
[217].Полученные данные позволяют считать, что степень гипертензии вотношении риска развития эклампсии относительна. Почти две третипациенток незадолго до судорожного приступа имеет АД в пределах 140160/100 мм рт.ст. По данным других авторов у каждой пятой систолическоеАД составляет 140 мм рт.ст. [294], 2/3 женщин имеют максимальное среднееАД 120 мм рт.ст.
[359]. По-видимому, первостепенное значение имеетскорость повышения АД.Таким образом, эклампсия начинается с острого эпизода артериальнойгипертензии (не всегда тяжелой или критической), которая приводит к срывуауторегуляции, снижению цереброваскулярной резистентности, повышениюпроницаемости ГЭБ и отеку мозга. Снижение АД до безопасного уровня278необходимо для предупреждения срыва ауторегуляции мозгового кровотока,в то же время даже снижение АД не всегда может предотвратить развитиеPRES или геморрагического инсульта. С превентивной целью ВОЗ (2011)рекомендовано парентеральное введение сульфата магния для профилактикии лечения судорожного синдрома, который превосходит по эффективноститрадиционныепротивосудорожныепрепараты.Важнымсимптомом,предшествующим судорогам, является пульсирующая головная боль, котораяслужит предвестником потери ауторегуляции мозгового кровотока ирегистрируется по нашим данным у 84,2 % умерших от эклампсии женщин.Цереброваскулярные нарушения при эклампсии характеризуютсяначальнойобратимойстадиейвазогенногоотекамозга,вызванногоартериальной гипертензией на фоне прогрессирующего деструктивногоэндотелиоза и повреждения ГЭБ; в некоторых случаях тяжелый вазогенныйотек может приводить к снижению перфузии мозга с последующимразвитием фокальной ишемии и необратимым изменениям в головном мозгес неблагоприятным прогнозом.
Эти данные согласуются с опубликованнымиисследованиями некоторых авторов в отношении резидуальных явлений вголовном мозге (на месте ишемических инфарктов) при МРТ-визуализациичерез несколько недель после родоразрешения у 22 % женщин, выжившихпосле перенесенной эклампсии [173, 357].Наибольшую опасность представляет возможность аутоиммунногопоражения нервной ткани при тяжелом течении преэклампсии. В настоящеевремя изучается патогномоничная роль нейроспецифических антител впатогенезе некоторых нервно-психических заболеваний: повреждение ГЭБможет быть причиной проникновения этих антител в направлении кровь-мозг[22].
Подобная ситуация может иметь место и при эклампсии: длительнаяциркуляция НСБ в периферическом кровотоке матери, сопровождающаясясинтезомнейроантител;тяжелоеповреждениеипрорывГЭБ,способствующие проникновению нейроантител в направлении кровь-мозг;аутоиммунное поражение головного мозга с возможным формированием279локальных или распространенных необратимых изменений (вплоть долетальногоисхода).Сходныеданныеполученынамиприпатоморфологическом и иммуногистохимическом исследовании мозговойткани у женщин, умерших от эклампсии (тяжелые повреждения и гибельмоторныхнейроновиглиальныхклеток,периваскулярныйиперицеллюлярный отек, отсутствие экспрессии NSE в гибнущих клетках,признаки «прорыва» ГЭБ).Повреждение и гибель нервных клеток, “прорыв” ГЭБ, массивностьпопадания НСБ в периферический кровоток, проникновение нейроантител внаправлении кровь-мозг во многом определяет клинические особенноститечения послеродового/ послеоперационного периода и дальнейший прогноздля жизни после перенесенной тяжелой преэклампсии и эклампсии.
В связи сэтим, определение уровней НСБ (в частности, NSE и GFAP) до и послеродоразрешения у пациенток с тяжелой преэклампсией, эклампсией,постэкламптической комой, признаками отека головного мозга и другоймозговой симптоматикой является биохимическим мониторингом состоянияголовного мозга.Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование тканипечени у женщин, умерших от тяжелой преэклампсии и эклампсии, такжепозволиливыявитьнекоторыеспецифическиеособенности,необнаруженные в группе сравнения.Прослежены изменения в соответствии со структурно-функциональнойорганизацией печени: в 1-й перипортальной зоне печеночных ацинусов(гепатоцитывокругпортальныхтрактов,всоставекоторыхидутартериальные и венозные сосуды); во 2-й зоне (густая сеть синусоидов,выстланных эндотелиоцитами, по которым циркулирует смешанная кровь, атакженаходятсяотдельныезвездчатыеретикулоэндотелиоциты(купферовские клетки) из системы мононуклеарных макрофагов); и в 3-йперивенулярной зоне (гепатоциты вокруг центральной вены, зона слабоваскуляризованная и наиболее чувствительная к гипоксии).280У женщин группы сравнения выявлены тяжелые дистрофическиеизменения гепатоцитов вокруг центральной вены, в зоне наиболее уязвимойк снижению перфузии шокового генеза.
Кроме того, отмечены изменения,характерные для острой циркуляторной недостаточности: очаговый некрозгепатоцитов, повреждение микроциркуляторного русла, развивающиеся вответ на разные виды шока. Помимо этого, визуализируется гипертрофиягепатоцитов в 1 зоне печеночных ацинусов, имеющей оптимальные условиядля кровоснабжения, что явяется компенсаторной реакцией печени насущественную нагрузку во время беременности.В группе умерших от преэклампсии/эклампсии только в 40% выявленаклассическая патоморфологическая картина изменений, известных как«экламптическая печень» (крупные ландкартообразные поверхностныекровоизлияния, очаговые некрозы паренхимы и реологические нарушения).При специальном иммуногистохимическом исследовании (маркер CD-34)выявлен характерный дефицит васкуляризации во 2 зоне печеночныхацинусов, там же отмечались очаги некроза (подобное снижение плотностираспространения капиллярной сети были выявлены также в почках и кореголовного мозга женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии).ИспользованиемаркераNSEпозволиловыявитьещеоднуспецифическую особенность изменений в печени при тяжелой преэклампсиии эклампсии, а именно - резкое увеличение купферовских клеток (звездчатыхретикулоэндотелиоцитов)в1и2зонахацинусов,выраженнаяиммуноэкспрессия NSE в ядрах и цитоплазме купферовских клеток.Подобной реакции не отмечено в группе сравнения.
Накопление NSE впеченочных макрофагах, к которым относятся купферовские клетки,свидетельствует о нарушении детоксикационной и элиминационной функциипечени, что клинически проявляется декомпенсацией и развитием остройпеченочной недостаточности. Также была отмечена гипертрофия ядергепатоцитов в качестве компенсаторной реакции в ответ на длительнуюповышенную нагрузку на печень, характерную для беременности.281Специфические изменения, обнаруживаемые только в группе женщин,умерших от преэклампсии, были отмечены и при морфологическомисследовании сердца.Так, в группе сравнения в миокарде визуализируется компенсаторнаягипертрофиякапиллярнойкардиомиоцитов,сети,чтосопровождающаясяподтверждаетсяприрасширениемиспользованиимаркераэндотелиоцитов CD-34.
Подобная микроструктура миокарда обеспечиваетгипертрофию желудочков (в основном левого), необходимую для реализациифизиологическихизмененийсердечно-сосудистойсистемывовремябеременности (увеличение сердечного выброса, минутного объема крови ит.д.). Иммуноэкспрессии NSE в миокарде женщин группы сравнения невыявлено.В основной группе также обнаружены компенсаторные изменения,описанные у женщин группы сравнения.
Однако отмечены и специфическиепатоморфологическиепризнаки,характерныетолькодлятяжелойпреэклампсии и эклампсии. Так, при использовании маркера CD-34 выявлендефицитваскуляризациисоснижениемплотностираспределениякапиллярной сети вокруг отдельных кардиомиоцитов, описанный также приисследовании печени, почек, головного мозга у женщин с тяжелойпреэклампсией. Указанный факт создает худшие условия кровоснабжениямиокарда у этих женщин на фоне длительной гипернагрузки на сердце,возникающей во время беременности, а также дополнительной нагрузки приразвитии стойкой артериальной гипертензии при преэклампсии/эклампсии.Крометого,вотличииотгруппысравнения,припреэклампсии/эклампсии визуализируется четкая иммуноэкспрессия NSE вэндотелии мелких сосудов сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
