Диссертация (1139535)
Текст из файла
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВАна правах рукописиНИКИТИНАНАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНАКЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ В ОБОСНОВАНИИПРЕДИКТИВНОЙ, ПРЕВЕНТИВНОЙ, ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙСИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ14.01.01 – Акушерство и гинекологияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорСИДОРОВА Ираида СтепановнаМосква – 2016ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений………….……………….………...………………...4Введение….………………………….…………………………...…………..6Глава 1. Современные представления о преэклампсии (обзорлитературы) ………………………………………………………………...1.1.
Эпидемиология преэклампсии и ее осложнений…………………..…18181.2. Ведущие концепции этиологии и патогенеза преэклампсии………...221.2.1. Роль ишемических нарушений плаценты в развитиипреэклампсии и плацентарной недостаточности ………………………….1.2.2. Иммунологические и генетические аспекты этиопатогенезапреэклампсии ……………………….….…………………………………...1.2.3. Повреждение эндотелия как ведущее звено патогенезапреэклампсии. Биомаркеры эндотелиальной дисфункции………………..1.2.4. Цереброваскулярные нарушения при преэклампсии/эклампсии.Состояние гематоэнцефалического барьера………..……………………...1.3. Современные методы предикции и ранней диагностикипреэклампсии……………………...................................................................1.4.
Возможности профилактики и лечения, принципы активной ивыжидательной тактики ведения пациенток с преэклампсией с позицийдоказательной медицины ……………………..….…………………………Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациенток.Материалы и методы исследования……………………………………..2.1. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения изисследования.……...........................................................................................2.2. Общеклинические методы исследования……………………………..2328334251657777802.3. Специальные методы исследования…………………………………...832.3.1.
Иммунохимическое исследование…………………………………...832.3.2. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование…842.4. Методы статистического анализа…………………….………………...85Глава 3. Результаты исследований………………………………………883.1. Анализ материнской смертности от преэклампсии, эклампсии и ихосложнений…………………………………………………………………...3.1.1. Анамнестические особенности у пациенток, умерших отпреэклампсии, эклампсии и их осложнений……………………………….3.1.2.
Клинические особенности развития и прогрессированияпреэклампсии в группе умерших пациенток……………………………….28888923.1.3. Перинатальные исходы в группе пациенток, умерших отпреэклампсии, эклампсии…………………………………………………...3.2. Прогнозирование развития преэклампсии…………………………….3.2.1. Сравнительный анализ анамнестических и клиническихособенностей у пациенток группы риска с преэклампсией и без нее……3.2.2. Прогностическое значение биомаркеров в оценке риска развитияпреэклампсии………………………………………………………………...3.2.3. Допплерометрическая оценка гемодинамики в системе матьплацента-плод………………………………………………………………...3.2.4. Изучение суточных биоритмов АД в прогнозировании развитияпреэклампсии………………………………………………………………...3.2.5. Математические модели в прогнозировании развитияпреэклампсии…………………………………………………………….......3.3.
Оценка тяжести и скорости прогрессирования преэклампсии………3.3.1. Сравнительный анализ анамнестических и клиническихособенностей у пациенток с ранней и поздней преэклампсией…………..3.3.2. Сравнительный анализ особенностей течения беременности приранней и поздней преэклампсии…………………………………………….3.3.3.
Сравнительные особенности клинической картины ранней ипоздней преэклампсии……………………………………………………….3.3.4. Исходы беременности и родов при ранней и позднейпреэклампсии………………………………………………………………...3.3.5. Сравнительные особенности суточной динамики АД при ранней ипоздней преэклампсии……………………………………………………….3.3.6. Сравнительный анализ биомаркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ при ранней и позднейпреэклампсии………………………………………………………………...3.4. Иммуноморфологическое исследование органов и тканей женщин,умерших от преэклампсии, эклампсии……………………………………..101104107113125127135141143149153162165169185Глава 4. Обсуждение результатов исследования ……………………… 2224.1.
Преэклампсия, как причина материнской и перинатальнойзаболеваемости и смертности………………………………………………. 2224.2. Прогнозирование преэклампсии………………………………………. 2284.3. Оценка степени тяжести и скорости прогрессированияпреэклампсии………………………………………………………………... 2484.4. Значимость патоморфологических и иммуногистохимическихизменений при тяжелой преэклампсии и эклампсии……………………... 2684.5. Концепция развития преэклампсии…………………………………… 2884.6. Персонифицированная система обследования и ведениябеременных с преэклампсией………………………………………………. 290Выводы ……………………………………………………………………...3297Практические рекомендации …………………………………………….301Приложения 1, 2…………………………………………………………….306Список литературы ………………………………………………………..310СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДартериальное давлениеАЧТВактивированное частичное тромбопластиновое времяАФСантифосфолипидный синдромВРТвспомогательные репродуктивные технологииВТЭОвенозные тромбэмболические осложненияГБгипертоническая болезньГИПгипоксически-ишемическое поражениеГЭБгематоэнцефалический барьерДАДдиастолическое АДДВСдиссеминированное внутрисосудистое свертываниеДИдоверительный интервалЗРПзадержка роста плодаИВЛискусственная вентиляция легкихИКиммунные комплексыИМТиндекс массы телаИФАиммуноферментный анализКТкомпьютерная томографияКТГкардиотокографияМКБмочекаменная болезньМПКматочно-плацентарный кровотокМРТмагнитно-резонансная томографияНМПКнарушение маточно-плацентарного кровотокаНСБнейроспецифические белки4ОНМКострое нарушение мозгового кровобращенияОПНострая почечная недостаточностьОРВИострое респираторное вирусное заболеваниеОШотношение шансовПЭпреэклампсияСАДсистолическое АДСДсахарный диабетСДРсиндром дыхательных расстройствСМАДсуточное мониторирование артериального давленияСПКЯсиндром поликистозных яичниковУЗИультразвуковое исследованиеФПКфето-плацентарный кровотокФПНфетоплацентарная недостаточностьХАГхроническая артериальная гипертонияЦИКциркулирующие иммунные комплексыЦНСцентральная нервная системаCIдоверительный интервалGFAPглиофибриллярно-кислый протеинICAMинтрацеллюлярные молекулы клеточной адгезииNSEнейроспецифическая енолазаPIGFплацентарный фактор ростаRRотносительный рискSIRSсиндром системного воспалительного ответаsFlt-1растворимая fms-подобная тирозинкиназаTNFαфактор некроза опухолей αVCAMсосудистые молекулы клеточной адгезииVEGFсосудисто-эндотелиальный фактор роста5ВВЕДЕНИЕГипертензивные расстройства во время беременности, включаяпреэклампсию и эклампсию, являются актуальной медицинской, социальнойи экономической проблемой в связи со стабильной частотой развитияуказанных гестационных осложнений, возможностью неблагоприятныхближайших и отдаленных исходов беременности и родов как для матери, таки для плода, сложностью прогнозирования, отсутствием эффективных мерпрофилактики и лечения преэклампсии.По данным мировой литературы и ВОЗ частота гипертензивныхрасстройств во время беременности составляет 5-10 %, преэклампсии - 2-8 %[347].
В России гипертензивные нарушения в разные годы стабильнозанимают 3-4 место в структуре материнской смертности [16, 19, 20]. Поданным Министерства здравоохранения РФ («Материнская смертность в РФ:анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в2013». Методическое письмо №15-4/10/2-7509. Москва, 2014 г) показательматеринской смертности от преэклампсии/эклампсии не имеет тенденции кстабильному снижению: 1,26 на 100000 родившихся живыми в 2012 г, 1,21 –в 2013 г., 1,8 – в 2014 г.
При этом подавляющее большинство случаев смерти(более 70 %) расценены как предотвратимые и условно предотвратимые.При развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии многократновозрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния и отек головногомозга,отслойкаплаценты,ДВС-синдром,массивныеакушерскиекровотечения, HELLP-синдром, кровоизлияние и разрыв капсулы печени,отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная ипеченочная недостаточность, смерть матери и плода [16].
В последующиегоды жизни у таких женщин чаще регистрируются хроническая артериальнаягипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность,кардиомиопатия, неврологические заболевания, венозная тромбэмболия, чтопозволяет рассматривать преэклампсию фактором высокого риска развитияперечисленных заболеваний [54, 134].6В настоящее время отсутствуют сведения об этиологическом фактореразвития преэклампсии. В то же время накоплено большое числоисследований, посвященных патогенезу данного осложнения беременности.Доминирующей концепцией возникновения преэклампсии являетсятеорияповерхностнойинвазиицитотрофобластасотсутствиемремоделирования маточно-плацентарных артерий и развитием ишемииплаценты [12, 64, 282].
Однако в последние годы с дефектом плацентации,ограниченнымремоделированиемиобструктивнымипоражениямимиометральных сегментов спиральных артерий ассоциируется целый спектросложнений беременности, объединенных в "Great Obstetrical Syndromes"(«большие акушерские синдромы»): преэклампсия, задержка роста плода,преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек,поздний самопроизвольный выкидыш, отслойка плаценты [51, 64, 165, 167,330]. В то же время сходствопатофизиологических изменений приуказанных осложнениях не может объяснить, почему в одних ситуацияхразвивается преэклампсия, а в других – плацентарная недостаточность безпреэклампсии. По-прежнему не найден фактор, определяющий развитие тогоили иного осложнения беременности.Согласно фактам доказательной медицины, преэклампсия являетсяспецифическимосложнениембеременности,котороеклиническиманифестирует только после 20-22 недель гестации, однако многиепатофизиологическиеизмененияразвиваютсяужесраннихсроковбеременности.
В соответствии с этим особенное значение приобретаетразработка предиктивной и превентивной системы ведения беременныхгруппы риска.Большинство ученых мира едины во мнении, что центральное звенопатогенеза преэклампсии – системное повреждение эндотелия сосудовмикроциркуляции с развитием эндотелиальной дисфункции [42, 181, 353].
Всвязи с этим исследовано большое количество биохимических и клеточныхмаркеров для прогнозирования, ранней диагностики и оценки степени7тяжести преэклампсии. Однако ни один из них официально не рекомендованк практическому применению в связи с низкой чувствительностью испецифичностью для преэклампсии. В то же время, определение уровня лишьодногокакого-либомаркеранеможетпредоставитьполноценнойинформации обо всех функциях эндотелия, нарушенных при преэклампсии втой или иной степени.Немаловаженитотфакт,чтоэндотелиальнаядисфункциярегистрируется при многих соматических заболеваниях и патологическихсостояниях на очень ранних (доклинических) стадиях их развития –сахарный диабет, атеросклероз, сепсис, хронические почечные заболевания,гиперлипидемия, артериальная гипертензия, легочная гипертензия и другие[71].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
