Диссертация (1139535), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Эндотелиальная дисфункция – это общепатологический процесс,который не может в полной мере объяснить специфические особенностиразвитияпреэклампсии(осложнение,уникальноедлячеловеческойбеременности, не встречающееся в природе у животных, возникающеетолькововторойполовинебеременности,имеющеенеуклоннопрогрессирующее течение). В соответствии с выше изложенным очевидно,чтоэтиологическимфакторомразвитияпреэклампсииявляетсяфетоплацентарный комплекс по достижении плодом определенного срокагестации (22 недели – начало перинатального периода, рекомендованногоВОЗ).

Необходим дальнейший поиск конкретного этиологического факторавозникновения патологических изменений в органах-мишенях при данномосложнении беременности.Современная тактика ведения гипертензивных нарушений во времябеременностизависитотпарадигмы,заключающейсявтом,чтопреэклампсия развивается ступенчато – от умеренной до тяжелой, а затемразвивается эклампсия. Это предполагает, что при наличии наиболеетяжелых симптомов возможно развитие судорожного приступа. Однако, какпоказали исследования, беременность приводит к таким измененияммозгового кровотока, которые делают мозг более восприимчивым к8форсированной дилатации и гиперперфузии в ответ на внезапное или резкоеповышениесистемногоАД[84];церебральнаяауторегуляцияприпреэклампсии нарушена [84, 85, 280]. В то же время, в силу этическихограничений исследований, практическое определение верхнего предела АД,когда еще работает механизм ауторегуляции мозгового кровотока, убеременных невыполнимо, прогнозирование степени этой дисфункции ивремя ее срыва по клиническим и инструментальным данным крайнезатруднительно.

И несмотря на то, что риск появления судорожногоприступа выше при клинически тяжелой преэклампсии, повреждениецеребральной циркуляции при преэклампсии и эклампсии может иметь местодаже при небольшом повышении АД и умеренной выраженности симптомовэтого осложнения беременности. Выше указанное требует поиска маркеровоценки состояния гематоэнцефалического барьера, повреждение которогоявляется в настоящее время доминирующей концепцией развития отекамозга при преэклампсии/эклампсии [85, 143]. Такими биомаркерами, вчастности,могутслужитьнейроспецифическиебелки(NSE-нейроспецифическая енолаза, GFAP – глиофибриллярно-кислый протеин,белок S100B и другие), которые обнаруживаются в сыворотке крови толькопри повреждении ГЭБ, нейронов и других клеток головного мозга [22].Таким образом, в основу настоящего исследования легли тенденциисовременной медицины, основанные на достижениях геномики, протеомики,метаболомики и биоинформатики, позволяющие обосновать системныйподход к ведению беременности: прогнозирование (предикция) рискаразвития преэклампсии, доклиническая диагностика данного осложнения,персонифицированныйподходкназначениюфармакотерапевтическихмероприятий с целью профилактики (превенции) развития наиболее тяжелыхформ преэклампсии.Цельисследования:разработкаиобоснованиепредиктивной,превентивной, персонифицированной системы ведения беременных сфакторами риска развития преэклампсии на основании исследования ее9современныхклинико-морфологическихособенностейдлясниженияосложнений и оптимизации исходов беременности.Для достижения цели исследования поставлены следующиезадачи:1.Изучить современные особенности тяжелой преэклампсии, эклампсиина основании анализа материнской смертности.2.Провести сравнительный анализ анамнестических, клинических ифункциональных показателей, а также уровней биомаркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (VCAM, ICAM, TNFα, VEGF,PIGF, sFlt-1, GFAP и NSE) у женщин с факторами риска при развитиипреэклампсии и без нее.3.Оценить прогностическую значимость анамнестических, клинических,функциональных показателей, уровней биомаркеров у беременных группыриска в развитии преэклампсии.4.Разработать математическую модель прогнозирования преэклампсии сучетом наиболее значимых факторов.5.Провести сравнительную оценку анамнестических, клинических ифункциональных показателей, а также уровней биохимических маркеровэндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (VCAM,ICAM,TNFα,VEGF,PIGF,sFlt-1,GFAPиNSE)уженщинсфизиологическим течением беременности, беременных с ранней и позднейпреэклампсией и родильниц.6.Изучитьдинамикуклиническихпоказателейимаркеровэндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ привыжидательной тактике ведения беременных с умеренной преэклампсией.7.Разработать математическую модель определения истинно тяжелой,быстро прогрессирующей преэклампсии.8.Проанализировать патофизиологические изменения в органах и тканяхженщин, умерших от преэклампсии, эклампсии, в сравнении с женщинами,умершими от других причин.109.Разработать предиктивную, превентивную и персонифицированнуюсистему ведения беременных при наличии факторов риска преэклампсии сучетом ее современных клинико-иммуноморфологических особенностей.10.Усовершенствовать и обосновать алгоритм диагностики, оценкистепени тяжести и выбора активной или выжидательной тактики ведениябеременных с преэклампсией.Научная новизна исследования- впервые определена роль повреждения гистогематических барьеров(гематоэнцефалического барьера, плацентарного) в патогенезе преэклампсии;- впервые проведена комплексный анализ взаимосвязи клинических ифункциональных показателей при преэклампсии и маркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ;-наоснованиидетальногопреэклампсии/эклампсиииизученияихматеринскойосложнений,смертностиописаныотсовременныеклинические особенности наиболее тяжелых форм данного осложнениябеременности;-впервыевыявленыновыемеханизмыпатогенезатяжелыхформпреэклампсии и особенностей танатогенеза – установлен морфологическийсубстрат нестабильного состояния пациентки, признаки прогрессированияданного осложнения;- впервые предложен термин «гестационный деструктивный эндотелиоз»,определяющий характер повреждения сосудов микроциркуляции припреэклампсии;- проведен сравнительный анализ ранней и поздней преэклампсии,клинически и патогенетически обоснован выбор тактики ведения приманифестации преэклампсии до 34 недель и после;- впервые разработана комплексная модель прогнозирования развитияпреэклампсии с использованием анамнестических, клинических данных и11современных биомаркеров эндотелиальной и плацентарной дисфункции,маркеров повреждения ГЭБ(патент на изобретение № 2287823);-впервыепредложенакомплекснаяпредиктивная,превентивная,персонифицированная система ведения беременности у пациенток группыриска развития преэклампсии;- на основании всесторонней оценки анамнестических, клинических ифункциональных показателей с определением маркеров эндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ, разработан алгоритм оценкистепени тяжести преэклампсии и скорости ее прогрессирования;- впервые предложен патогенетически обоснованный подход к выборуактивной или выжидательной тактики ведения беременных с преэклампсиейнаосновеоценкиуровнейидинамикимаркеровэндотелиальной,плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ (патент на изобретение №2475753).Практическая значимостьПрактическая значимость проведенного исследования обусловленаследующими аспектами:-результатыдиссертациипозволяютконцептуальнопреэклампсию как системный гестационныйсосудовсистемымикроциркуляциисрассматриватьдеструктивный эндотелиозпервоначальнополиорганным/полисистемным характером поражения, что должно учитываться присоставлении программы обследования и ведения беременных.

Тотальнаядесквамация эндотелиоцитов на некоторых участках сосудистой стенки сразвитием тяжелой (критической) эндотелиальной дисфункции являетсялетальным осложнением, при котором отсутствует рецепторное звено длявоздействия эндогенных регулирующих субстанций и экзогенно вводимыхпрепаратов (терапия либо неэффективна, либо реакция пациентки на неенеадекватна);12- выделены значимые факторы риска развития тяжелых форм преэклампсии иэклампсии, что позволяет четко выделить пациенток группы высокого рискапо возникновению и прогрессированию данного осложнения беременности;- предложенная математическая модель прогнозирования преэклампсии ужес конца 1 триместра позволяет выделить беременных группы высокого риска,обосновывает их направление в медицинские учреждения III группыоказаниямедицинскоймультидисциплинарногопомощидляобследования,проведениявключаяуглубленногооценкуклинико-лабораторных параметров, проведение допплерометрии, анализ суточныхбиоритмов АД (СМАД), консультирование смежными специалистами, чтодает возможность своевременно начать профилактические мероприятия дляпредотвращения неблагоприятных материнских и перинатальных исходов;- обосновано выделение ранней преэклампсии, характеризующейся чащетяжелым прогрессирующим течением, более выраженными повреждениямиорганов-мишенейисосудов,неблагоприятнымиматеринскимииперинатальными исходами, и требующей своевременного родоразрешения;- разработанная математическая модель прогноза скорости прогрессированияпреэклампсии позволяет объективно оценить ее истинную степень тяжести.Высокие уровни или отрицательная динамика концентраций маркеровэндотелиальной дисфункции и повреждения ГЭБ свидетельствуют онеблагоприятном прогнозе и требуют родоразрешения независимо от срокабеременности и степени выраженности основных клинических симптомовпреэклампсии;- выделены и обоснованы критерии возможности выжидательной тактикиведения при преэклампсии на основании оценки анамнестических данных,динамики клинико-лабораторных и функциональных показателей, а такжебиомаркеровэндотелиальной(VCAM,ICAM,TNFα),плацентарнойдисфункции (VEGF, PIGF, sFlt-1) и повреждения ГЭБ (GFAP, NSE);- высокие концентрации и/или неуклонный рост маркеров повреждения ГЭБ(GFAP, NSE) являются плохим прогностическим фактором и могут быть13предикторами развития эклампсии и/или тяжелого поражения головногомозга, что требует немедленного родоразрешения независимо от срокабеременности и степени выраженности основных клинических симптомов.Внедрение результатов работы в практикуРазработанная предиктивная, превентивная, персонифицированнаясистема ведения беременных группы риска по развитию преэклампсии, атакже алгоритмы ведения и лечения пациенток с преэклампсией внедрены ииспользуются в клинической практике Клиники акушерства и гинекологииим.

Характеристики

Список файлов диссертации