Диссертация (1139535), страница 48
Текст из файла (страница 48)
(RR=24,4, 95% CI 9,3-64,2), ДАД ≥ 14,9мм рт.ст. (RR=48,2, 95% CI 12,2-190,8), тип суточной динамики АД nondipper или night-peaker (RR=4,9, 95% CI 3-8,2) в 18-24 недели;- для прогноза развития поздней преэклампсии важное значение имеетсвоевременная диагностика гестационного диабета, выявление крупногоплода, обязательное проведение допплерометрии скоростей кровотока вматочных артериях.Указанные категории женщин должны быть отнесены в группувысокогорискаразвитияпреэклампсии,направленывакушерскиеучреждения III группы для наблюдения и оказания медицинской помощи.2. У женщин с факторами риска развития преэклампсии/эклампсии сотягощенным соматическим и репродуктивным анамнезом необходимопровестиполноценноемеждисциплинарноеобследованиенаэтапепланирования беременности, компенсировать имеющиеся заболевания ипатологические состояния для профилактики неадекватной плацентации.
Сконца первого – начала второго триместра беременности показанопроведение профилактики преэклампсии в соответствии с рекомендациямиВОЗ (2011) и Федеральными клиническими рекомендациями МинздраваРоссии (2013).3. Прогнозирование развития преэклампсии (особенно ранней тяжелой)возможно уже с первого триместра беременности. Разработанная намипредиктивная система включает 2 этапа: первый в 10-14 недель, второй – в18-24 недели (приложение 1). Наиболее важен с клинической точки зренияранний прогноз преэклампсии (в 10-14 недель беременности), позволяющийсвоевременноиполноценнопровестиобследование,начатьпрофилактические мероприятия, направить беременную в медицинскоеучреждение III группы оказания медицинской помощи.4. При появлении клинических симптомов преэклампсии до 34 недельбеременностинеобходимодиагностироватьразвитие«ранней»преэклампсии, которая как правило имеет тяжелое, быстро прогрессирующее302течениеитребуетсвоевременногородоразрешениявоизбежаниенеблагоприятных материнских и перинатальных исходов.5.
Преэклампсия как правило манифестирует одним или двумя симптомами(отечный синдром – у 58,7 %, артериальная гипертензия – у 38,1 %), в связи счемнеобходимыранняядиагностиканачавшейсяпреэклампсиииисключение других патологических состояний, протекающих с артериальнойгипертензией, протеинурией и отечным синдромом: полное клиниколабораторное обследование с оценкой системы гемостаза, функций печени,почек, проведение пробы Реберга (скорость клубочковой фильтрации и/иликлиренса креатинина, диурез), исследование суточной микроальбуминурии ипротеинурии, показателей СМАД, состояния фето-плацентарного комплексас определением параметров гемодинамики, консультирование врачамисмежныхспециальностей.Возможноопределениеконцентрацийбиомаркеров эндотелиальной, плацентарной дисфункции и повреждения ГЭБ(снижение PIGF, VEGF, повышение sFlt-1, TNFα, VCAM, ICAM, NSE,GFAP),отражающихосновныепатофизиологическиеизменения,свойственные преэклампсии.6.
При оценке тяжести преэклампсии помимо выраженности основныхклинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки)необходимо учитывать время появления первых клинических симптомов (до34 недель или позже), длительность течения преэклампсии, динамикулабораторных и функциональных показателей. Особое значение имеетоценка скорости прогрессирования преэклампсии: быстрое нарастаниетяжестиявляетсяэквивалентомтяжелойпреэклампсии,требующейсвоевременного родоразрешения (приложение 2).7. При оценке степени тяжести необходимо учитывать возможное атипичноетечение преэклампсии на фоне проводимой терапии (антигипертензивныепрепараты, антиагреганты, антикоагулянты, глюкокортикоиды и др.), прикотором основные клинические симптомы могут быть умеренно выражены,303однако лабораторные (включая биомаркеры) и функциональные показателисвидетельствовать о тяжелой преэклампсии.8.
Незадолго до судорожного приступа (эклампсии) могут регистрироватьсяне только общеизвестные симптомы (неврологическая симптоматика головная боль, нарушение зрения; тошнота, рвота, боли в эпигастральнойобласти,тяжелаяартериальнаягипертензия,массивнаяпротеинурия,олигурия), но и значимые изменения лабораторных и функциональныхпоказателей(повышениекреатинина,мочевины,снижениечислатромбоцитов в динамике, прогрессирующее снижение скорости клубочковойфильтрации,гиперферментемия,гиперфибриногенемия,активациясвертывающей системы крови, выраженные изменения уровней биомаркеровэндотелиальной дисфункции и повреждения ГЭБ), что должно учитываться ввыборе времени и метода родоразрешения.9. У женщин после перенесенной преэклампсии/эклампсии в послеродовомпериоде сохраняются признаки эндотелиальной дисфункции, в дальнейшемимеет место повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний,диабета, хронических заболеваний почек, метаболического синдрома, чтотребует динамического наблюдения профильными специалистами в течениевсей последующей жизни.10.
Системный деструктивный эндотелиоз при преэклампсии, приводящий кизменению фенотипических свойств сосудов, неадекватному ответу навводимые лекарственные препараты и инфузионные среды, требует крайнеосторожного подхода к проводимой терапии (ограничение объема инфузии,отказ от непоказанных лекарственных средств и одновременного применениябольшогоколичествапрепаратов,проведениетерапиивстрогомсоответствии с доказательной медициной и рекомендациями ВОЗ 2011г).11. Определение уровней НСБ (в частности NSE и GFAP) до и послеродоразрешенияуженщинстяжелойпреэклампсией/эклампсией,постэкламптической комой, признаками отека головного мозга и другой304мозговой симптоматикой может служить биохимическим мониторингомсостояния головного мозга.305Приложение 1Предиктивная система определения риска развития преэклампсии в 1 и 2триместрах беременностиI этап - 10-14 недель беременности:1.
Оценка клинико-анамнестических факторов:- ПЭ в семейном анамнезе (мать, сестры),- ПЭ во время предыдущей беременности,- осложненное течение предыдущей беременности (преждевременные роды,ЗРП, отслойка плаценты, невынашивание беременности),- многоплодие, беременность после ВРТ,- соматические заболевания (ХАГ, сахарный диабет, заболевания печени,почек,метаболическийсиндром,врожденныеиприобретенныетромбофилии, хронический эндометрит)2. Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранниедвухсторонние диастолические выемки).3.
СМАД (повышение вариабельности АД, тип non-dipper)4. Биохимические маркеры (PIGF/sFlt-1).Нами предложено определение вероятности развития преэклампсии спомощью математической модели предикции уже в сроки 10-14 недель:, где z = 2,5 – 139,8×(PIGF/sFlt-1) + 34,8×PI a.u.z - значение классификационной функции;PIGF/sFlt-1 – соотношение PIGF и sFlt-1, измеренные в 10-14 недель;PI a.u.
– значение пульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля в 10-14нед (1-есть, 0–нет);При 0<p<0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии низкая.При p≥0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии высокая.II. 18-24 недели беременности:1. Оценка клинико-анамнестических факторов (если не проведена в 1014 недель).3062. Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранниедвухсторонние диастолические выемки).3. СМАД (повышение вариабельности АД, величины и скоростиутреннего подъема АД, тип non-dipper/night-peaker).4. Оценка ранних клинических предикторов:- суточная микроальбуминурия, подоцитурия,- снижение диуреза в динамике (даже если суточный объем мочи в пределахнормы),- снижение тромбоцитов в динамике, гиперкоагуляция,- снижение скорости клубочковой фильтрации и/или клиренса креатинина,- повышение креатинина, мочевины в динамике или их величины на верхнейгранице нормы,- изменения в системе гемостаза.5.
Определение биомаркеров (оптимально - динамика PIGF/sFlt-1,VEGF, NSE или GFAP).6. Возможно проведение 3D-допплерометрии (индекс васкуляризацииплаценты) и 3D-эхографии (объем плаценты).Нами предложено определение вероятности развития преэклампсии спомощью математической модели предикции в сроки 18-24 недели:, гдеz = -31,2 – 20,1×(PIGF/sFlt-1) + 2,8×NSE - 0,2×VEGF + 22,2×PI a.u.,z - значение классификационной функции;PIGF/sFlt-1 – соотношение PIGF и sFlt-1, измеренные в 18-24 недели;NSE – концентрация NSE в 18-24 недели (нг/мл);VEGF - концентрация VEGF в 18-24 недели (пг/мл);PI a.u. – значение пульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля в 18-24нед (1-есть, 0–нет);При 0<p<0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии низкая.При p≥0,5 – вероятность развития (риск) преэклампсии высокая.307Приложение 2Оценка тяжести и скорости прогрессирования преэклампсии1.
Анализ клинико-анамнестических факторов (тяжелая преэклампсия,HELLP-синдром, эклампсия во время предыдущей беременности).2.Анализсоматическихзаболеваний(сочетание2-3заболеваний,декомпенсация или обострение заболевания).3.Констатациясрокапоявленияпервыхклиническихсимптомовпреэклампсии (до 34 – ранняя преэклампсия, после 34 недель – поздняяпреэклампсия)идлительноститеченияпреэклампсиинамоментгоспитализации или проведения обследования.4. Оценка выраженности основных клинических симптомов преэклампсии:артериальная гипертензия (умеренная 140-159/90-109 мм рт.ст., тяжелая≥160/110 мм рт.ст., протеинурия (0,3 – 4,9 г/сут умеренная, ≥ 5 г/сутмассивная), отеки (локальные, распространенные, анасарка).5. Анализ лабораторных показателей в первые сутки госпитализации и вдинамике: общий белок, альбумин сыворотки, гематокрит, гемоглобин, колво тромбоцитов, креатинин сыворотки, мочевая кислота, мочевина, общийбилирубин,общийкальций,магнийсыворотки,АСТ,АЛТ,ЛДГ,фибриноген, суточная протеинурия, скорость клубочковой фильтрации,признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, величинадиуреза.6.СМАД:отяжелойибыстропрогрессирующейпреэклампсиисвидетельствуют диастолическая артериальная гипертензия > 90 мм рт.ст.
нафоне антигипертензивной терапии, снижение пульсового давления < 42 ммрт.ст., нестабильность АД на фоне антигипертензивной терапии (подъемывыше порога безопасности ≥ 150/95 мм рт.ст.), снижение вариабельностиСАД < 13,8 мм рт. ст. и ДАД < 13,5 мм рт. ст., суточный индекс типа nigthpeaker.7.Оценкасостоянияфетоплацентарнойсистемынарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод).308(ЗРП,маловодие,8. Эхографическое исследование сердца для выявления левожелудочковойдисфункции.9. Определение биомаркеров плацентарной, эндотелиальной дисфункции иповреждения ГЭБ: наиболее значимы при тяжелой быстро прогрессирующейпреэклампсии PIGF/sFlt-1 ≤ 0,047 (RR=21,3, чувствительность 91,9 %,специфичность94,6%),уровеньNSE≥15,1нг/мл(RR=23,9,чувствительность 93 %, специфичность 93,5 %), GFAP ≥ 8,9 нг/мл (RR=20,2,чувствительность 91,9 %, специфичность 92,9%), VEGF ≤ 137,6 пг/мл(RR=13,1, чувствительность 87,2 %, специфичность 92,9 %), VCAM ≥ 35,1нг/мл (RR=11,2, чувствительность 86 %, специфичность 90,5 %).Нами предложена математическая модель определения истинно тяжелой,быстро прогрессирующей преэклампсии:, где z = -10,4 – 26,7×(PIGF/sFlt-1) + 1,17×NSE – 0,02×VEGFz - значение классификационной функции;PIGF/sFlt-1 – соотношение уровней PIGF и sFlt-1 до начала терапии,NSE – концентрация NSE (нг/мл) в сыворотке крови беременной до начала терапии,VEGF - концентрация VEGF (пг/мл) в сыворотке крови беременной до начала терапии.При p≥0,5 – вероятность быстрого прогрессирования и тяжелого теченияпреэклампсии оценивается как высокая; при 0<p<0,5 – вероятность тяжелоготечения преэклампсии низкая (соответствует умеренной преэклампсии).309СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Анализ причин материнской смертности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
