Диссертация (1139535), страница 45
Текст из файла (страница 45)
В этих же сосудах обнаружены признакидесквамативного эндотелиоза с тотальной и субтотальной десквамациейэндотелиоцитов, определяемых в просветах сосудов. Таким образом,патоморфологические изменения в сердце во многом сходны с изменениямив других органах-мишенях и являются важным компонентом развития282полиорганной недостаточности, регистрируемой по нашим данным у 66,7 %женщин, умерших от тяжелой преэклампсии и эклампсии.С полученными фактами согласуются эпидемиологические данные оповышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний в последующей жизниженщин,перенесшихпреэклампсию/эклампсию[39].Крометого,гипертрофия миокарда выявлена также в экспериментальных моделяхпреэклампсии на животных: у трансгенных мышей (с гиперэкспрессиейфактора транскрипции STOX1, участвующего в патогенезе преэклампсии) нафоне индукции симптомов преэклампсии выявлены изменения в сердечнососудистой системе (эндотелиальная дисфункция, дисфункция сердца,выраженные достоверные изменения генов, вовлеченных в воспалительныйпроцесс, а также в процесс фиброза, воспаления и гипертрофии миокарда[101].
Данное исследование подтверждает связь между преэклампсией исердечно-сосудистыми нарушениями в последующем. Также известноисследование, посвященное изучению кардиоваскулярной гемодинамики уженщин с преэклампсией. Авторы определяли концентрацию В-типанатрийуретического пептида (BNP), который в настоящее время широкоприменяется в диагностике сердечной недостаточности и дисфункции левогожелудочка [92] и оценивали допплерометрические показатели кровотока.Результаты показали увеличение концентрации В-типа натрийуретическогопептида(BNP)диастолическойубеременныхдисфункциейспреэклампсией,левогожелудочка,сопровождающеесячастопротекающейбессимптомно [119].Патоморфологические особенности изменений в сердце при наиболеетяжелых формах преэклампсии, а также исследования других авторовповзоляют считать сердце еще одним органом-мишенью и рекомендоватьболее тщательную оценку его функции в группе риска и при появлениисимптомов преэклампсии.Морфологическое исследование других органов женщин, умерших оттяжелой преэклампсии и эклампсии, в частности поджелудочной железы, не283показало каких-либо специфичных изменений.
Как в группе сравнения, так ив основной группе, выявлены структурные изменения, характеризующиеактивацию углеводного обмена во время беременности (признаки очаговойгипертрофии инсулиноцитов в островках Лангерганса). По-видимому, уданных обследованных нами пациенток, поджелудочная железа длительноевремя оставалась относительно интактной. Однако у 2 из 63 (3,2 %) женщин,умерших от тяжелых форм преэклампсии, были отмечены случаи тяжелогопанкреонекроза.Внадпочечникахуженщинобеихисследуемыхгруппморфологические изменения характеризуют компенсаторную реакцию вответ на повышенную нагрузку на этот орган во время беременности:регистрируется микронодулярная гиперплазия в основном клубочковойзоны, что отражает физиологическую гиперпродукци минералокортикоидов.Однако в основной группе отмечены признаки эндотелиоза в мелкихартериях капсулы надпочечников, а также выраженная экспрессия NSE внейросекреторныхклеткахмозговоговещества.Активациянейросекреторных клеток (основного источника катехоламинов), а такжегиперпродукция минералокортикоидов (в первую очередь альдостерона)являются еще одной причиной развития стойкого спазма сосудов иформирования тяжелой, рефрактерной к терапии артериальной гипертензии.Полученные(деструктивном)обосноватьещеартериальногонаглядныеэндотелиозеданныевососудаходинмеханизмдавленияитяжеломдесквамативноморганов-мишенейстабильновысокогорефрактерностикпозволяютповышенияпроводимойантигипертензивной терапии - тотальное и субтотальное «слущивание»эндотелиоцитовпритяжелойпреэклампсии/эклампсииприводяткнарушению эндотелийзависимой вазодилатации, потере вазодилатирующихфакторов.
Кроме того, в органах-мишенях нами обнаружено снижениеплотности распределения капиллярной сети(объясняемой выраженнымантиангиогенным дисбалансом), что компенсаторно может приводить к284повышению общего периферического сопротивления, а соответственно и кстойкой гипертензии. Применение эндотелиотропных антигипертензивных идругих препаратов в этой ситуации предсказуемо неэффективно, а большойобъем инфузионной терапии нарушает систему гемостаза и увеличиваетнагрузку на клубочковый аппарат почек.Для общей оценки репродуктивной системы чрезвычайна важнаинформация из зоны непосредственного контакта плаценты, несущейантигены плода, с эндо- и миометрием матки.
Главный процесс,обеспечивающий взаимодействие развивающейся плаценты и матки – этоцитотрофобластическая инвазия, т.е. миграция клеток цитотрофобластасначала из наружного слоя бластоцисты в эндометрий (имплантация), затемпроникновение этих клеток в спиральные артерии с формированием устья вмежворсинчатоепространство(плацентация),инаконецинвазияинтерстициального и внутрисосудистого цитотрофобласта в более крупныерадиальныеартерии.Посовременнымпредставлениямцитотрофобластическая инвазия – это волнообразный процесс с двумяпиками активности: первая волна (6-8 неделя после оплодотворения) ивторая волна (14-28 неделя) с постепенным затуханием к доношенному сроку[5, 12].Вконцебеременностиморфологическимимаркерамиполнотыреализации первой и второй волн цитотрофобластической инвазии являютсяширокие просветы спиральных (эндометриальные сегменты) и радиальных(миометральные сегменты) артерий матки со свежими (сразу послеестественных родов или кесарева сечения) и организованными тромбами впослеродовом периоде.
Остаточные признаки инвазии интерстициальногоцитотрофобластаимногоядерныхклетоксохраняютсядо7-8дняпослеродового периода, а затем исчезают вместе с некрозом децидуальнойоболочки.В прошлом полагали, что плацента является пассивным органом,отвечающим за доставку к плоду питательных веществ. Однако научный285прогресс в области акушерских исследований позволяет считать плацентупровизорным (переходным) нейроэндокринным органом и центральнымрегуляторным органом в системе мать-плацента-плод. Плацента являетсяметаболическиактивныморганом,источникомбольшогочисла«информационных» молекул, которые могут оказывать свои биологическиеэффекты как на саму плаценту, так и при попадании в материнский иплодовый кровоток выступать в качестве аутокринных, паракринных иэндокринных факторов [337].Плаценте принадлежит ведущая роль в регуляции биологическихфункций матери, что до беременности координируется в основномцентральной нервной системой, в частности, сердечно-сосудистые реакции,мобилизация энергии, метаболический обмен, иммунные реакции, а такженастроение и поведение беременной.
Кроме того, плацента синтезируетгормоны и факторы роста, необходимые для роста и развития плода [68].Плацентарнаянейроэндокриннаяактивностьзависитотморфологических особенностей этого органа. Во время беременностиструктураплацентыпрогрессивноизменяется.Впервомтриместрепреобладает развитие трофобласта, в связи с чем в эти сроки начинается идоминирует секреторная активность плаценты, в то время как во втором итретьемтриместрепроисходятдальнейшиеструктурныеизменения,образуются ворсины с фетальными капиллярами и окружающей стромой.Эти изменения облегчают перенос различных соединений через материнскоплодовый интерфейс [121].Патоморфологическое исследование маточно-плацентарной области вгруппе сравнения выявило адекватную гестационную трансформациюматочно-плацентарныхартерий:вмикропрепаратахвизуализируетсяглубокая инвазия клеток цитотрофобласта в стенки радиальных артерий,разрушение эластических и мышечных компонентов сосудов, широкиепросветы эндо- и миометральных сегментов этих артерий.
Выявленаиммуноэкспрессия NSE в этих инвазивных глубоко проникающих клетках286цитотрофобласта. В последнее время, как свидетельствуют опубликованныеданные, в регенеративной медицине широко используется полипотентныйхарактерстволовыхклеток,полученныхизплацентарнойткани(мезенхимальные стволовые клетки), эпителия амниотической оболочки иамниотическойжидкости.Этигестационныестволовыеклеткивсоответствующих условиях культивирования способны дифференцироватьсявразличныеостеогенные,видывклетоктомиммуногистохимическом–эндотелиальные,численейрогенные,анализежировые,влегочные,которыхвыявляютсятакиепримаркерыдифференцировки нейронов как NSE+, GFAP+, S100+ [163, 235].По-видимому, секреция NSE в инвазивных клетках цитотрофобластаобъясняется их регулирующей функцией, направленной на стимуляциюростаиразвитияплода(вчастности,егоголовногомозгаинейроэндокринной системы с самых ранних этапов эмбриогенеза).
Всинцитиотрофобласте, базальной пластине и других отделах плацентыпреобладала слабая или негативная иммуноэкспрессия NSE.Какиожидалось,преэклампсии/эклампсии,вгруппеобнаруженаженщин,явнаяумершихредукцияотцито-трофобластической инвазии с сохранением узких просветов радиальныхартерий, мышечной оболочки; визуализируются единичные инвазивныеклетки интерстициального цитотрофобласта, достигающие лишь зоныадвентиция и не проникающие в более глубокие слои стенки артерий. Такжекак и в группе сравнения, в малочисленных клетках инвазивногоцитотрофобластаопределяетсяиммуноэкспрессияNSE.По-видимому,развитие плода в условиях хронической маточно-плацентарной ишемии инедостаточной регулирующей роли плаценты и ее производных приводит нетолько к задержке роста, но и нарушению или замедлению развития высшихструктур головного мозга, способствует формированию в постанатальнойжизни неврологических и когнитивных дисфункций, описанных у этих детеймногими авторами [41, 82, 215, 271].287Что касается патоморфологических особенностей плаценты у женщиносновной группы, то чаще имели место внешние аномалии формы, краевоеили оболочечное прикрепление пуповины, а также достоверно более низкаямасса (на 50-100 г меньше, чем в группе сравнения).
Также часто выявлялисьмелкие и более крупные ишемические инфаркты ворсин, межворсинчатыетромбы, большое количество инволютивных синцитиальных почек, признакиоблитерационной ангиопатии. Подобная гистоструктура плаценты являетсяморфологической основной хронической плацентарной недостаточности ихарактерна для тяжелой преэклампсии, сочетающейся с ЗРП [312].
Выявленатакже выраженная иммуноэкспрессия NSE в гипертрофированной мышечнойоболочкемелкихартериолворсин,соответствующихкартинеоблитерационной ангиопатии. Возможно гиперэкспрессия NSE носиткомпенсаторный характер в условиях хронической маточно-плацентарнойишемии, сохраняя регулирующую роль в росте и развитии плода, его ЦНС иплаценты.4.5. Концепция развития преэклампсииРезультаты проведенных клинико-анамнестических, лабораторных,функциональных,иммунохимических,иммуногистохимическихисследованийпатоморфологическихпозволилисформулироватьииобосновать следующую концепцию патогенеза преэклампсии.Начальное звено патогенеза – хроническая маточно-плацентарнаяишемия:-абсолютная,обусловленнаядефектнойинвазиейцитотрофобласта,отсутствием гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий;подтверждаетсявысокойчастотойЗРП,нарушениягемодинамики(повышенное сосудистое сопротивление) в маточных артериях, снижениемPIGF, повышением sFlt-1, резким снижением PIGF/sFlt-1 уже с конца 1триместра беременности, а также во втором триместре до клинической288манифестации преэклампсии), играет ключевую роль в развитии раннейпреэклампсии;- относительная, обсуловленная относительным несоответствием междуограниченными возможностями кровоснабжения плаценты в 3 триместребеременностииповышеннойпотребностьюплода;подтверждаетсянарушением гемодинамики в маточных артериях, снижением PIGF,повышением sFlt-1, снижением PIGF/sFlt-1 за несколько недель до развитияпоздней преклампсии, плод соответствует гестационному сроки иликрупный; все изменения менее выражены, чем при ранней преэклампсии, нодостоверно отличаются от контрольной группы.Хроническая маточно-плацентарная ишемия по мере прогрессированиябеременностидисфункции,способствуетдостоверноразвитиюсистемнойрегистрируемойк18-22эндотелиальнойнеделегестации(повышенная вариабельность АД, недостаточная степень ночного сниженияАД,гиперкоагуляция,повышеннаяэкспрессияпровоспалительныхцитокинов, молекул клеточной адгезии активированными эндотелиоцитами,антиангиогенных(снижениефакторов).PIGF/sFlt-1).компенсаторныепротеинурииреакциинет,НаПрогрессируетплацентарнаядоклиническойсохранены,определяютсястадииартериальнойранниедисфункцияпреэклампсиигипертензииклиническиенет,предикторыпреэклампсии (подоцитурия, микроальбуминурия, отсутствие достоверногороста или снижение скорости клубочковой фильтрации, лабильность АД,активация внутрисосудистого свертывания крови и др.).Поразвиваетсямерепрогрессированиясистемныйпатофизиологическихдеструктивныйэндотелиозизмененийразнойстепенивыраженности во всех органах и системах, что определяет появлениеклинической симптоматики преэклампсии – полиорганной дисфункции,которая проявляется не только артериальной гипертензией, протеинурией иотеками, но и нарушением функций органов-мишеней - почек, печени,289сердца, надпочечников, легких, головного мозга (особенно ГЭБ), системыгемостаза, фетоплацентарной системы.Конечное звено патогенеза преэклампсии (при отсутствии/запоздаломродоразрешении) – крайняя степень деструктивного эндотелиоза вплоть дополной «деэндотелизации» на некоторых участках сосудов, клиническимэквивалентом которого является полиорганная недостаточность, «прорывГЭБ», отек головного мозга, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции,отсутствие адекватной реакции пациентки на проводимую терапию, что вконечном итоге может привести к летальному исходу.4.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
