Диссертация (1139535), страница 42
Текст из файла (страница 42)
При этом при ранней и поздней преэклампсииизменения во многом сходны, только имеют разные временные критерии,степень выраженности и скорость прогрессирования.Некоторыми авторами не исключается роль плода в развитиипреэклампсии, а именно его ответная (компенсаторная, защитная) реакция наматеринскую маточно-плацентарную ишемию и ограничение притока кровик плаценте и тканям плода. Доказательством такого постулата являетсярегресс симптомов преэклампсии после смерти плода и родоразрешения [15,112, 113, 115, 116].Особенности сосудистой сети плода таковы, что его эндотелийнепрерывен вплоть до капилляров ворсин плаценты. Предполагается, чтотяжелая ишемия эндотелиальных и трофобластных клеток способствуетэкспрессиисигнальныхмолекул,индуцирующихплацентарнуюгиперэкспрессию и секрецию избытка антиангиогенных и других факторов,приводящих к компенсаторному повышению системного АД у матери [113].И поскольку маточно-плацентарная ишемия – это длительный хроническийпроцесс,быстроилимедленнопрогрессирующийвтечениевсейбеременности (влопть до родоразрешения), то существует тенденция кпостепенному росту АД у матери, развитию тяжелой преэклампсии.В пользу концепции этиопатогенетической роли плода в развитиипреэклампсии свидетельствуют многие исследования.
В частности, впуповинной крови плода выявлены изменения, подобные материнским:повышение антиангиогенного фактора sFlt-1, снижение VEGF, повышениеTNFα и его рецептора sTNF-R1, а также других провоспалительныхцитокинов (к примеру, Il-8), обнаружено резкое снижение эндотелиальных266прогениторных клеток, играющих определяющую роль в репаративныхпроцессах эндотелия сосудов. Перечисленные изменения указывают наналичие провоспалительного и антиангиогенного дисбаланса, поврежденииэндотелиальных клеток и эндотелиальной дисфункции, активации аптоптозаэндотелиоцитов у плода, особенно выраженные при сочетании преэклампсииу матери и ЗРП [180, 188, 189, 190, 192]. Опубликованы также другие данныео развитии окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции у плодовпациенток с преэклампсией и НМПК [326], наличии эндотелиоза в сосудахпуповины (особенно выраженные в вене), сходные с таковыми в сосудахмикроциркуляции матери [354], а также о регистрации гипертензии иотечного синдрома в первые дни жизни у новорожденных под влияниемпреэклампсии матери [321], нарушении резистентности ГЭБ с повышениемсывороточных уровней нейроспецифических белков [2, 4].Многопротиворечийпреэклампсии,всоставляющейобоснованииэтиопатогенезапозднейподавляющеебольшинствослучаевпреэклампсии (соотношение пациенток с ранней и поздней преэклампсией –1:4, распространенность ранней преэклампсии 0,6-0,8 % в популяци) [178].Тем не менее, абсолютая маточно-плацентарная ишемия, по-видимому,играет в данном случае меньшее значение по сравнению с раннейпреэклампсией [116].
В пользу такой точки зрения многих авторовсвидетельствуютнедавниеисследования,показавшиеотсутствиегистологических плацентарных повреждений, характерных для синдромагипоперфузии плаценты более, чем у половины пациенток с позднейпреэклампсией[161,305].Крометого,убеременныхспозднейпреэклампсией размеры плода часто соответствуют гестационному сроки,или имеет место крупный плод.Однако, как показали наши исследования, при поздней клиническойманифестациипреэклампсиитакжевыявляютсяангиогенный,провоспалительный, прокоагулянтный дисбаланс, признаки эндотелиальнойдисфункции,нарушениягемодинамики267вматочныхартериях.Перечисленные нарушения менее выражены, чем при ранней преэклампсии,но значимо отличаются от показателей при физиологической беременности.В данном случае, по-видимому, имеет место повышенная потребность плодав субстратах, которая превосходит способность плаценты поддерживать егорост и развитие («относительная» маточно-плацентарная ишемия). Цепочкасобытий патогенеза подобна ранней преэклампсии: ишемия – сигнализациясо стороны плода – чрезмерная плацентарная экспрессия антиангиогенных,вазопрессорных факторов – «компенсаторная» материнская гипертензия.Такимобразом,относительноенесоответствиемеждуограниченнымпритоком крови к плаценте и повышенной потребностью плода впитательных веществах может иметь ключевое значение в развитии позднейпреэклампсии.
По-видимому, ограниченные возможности плаценты связанысраннимрегрессомфизиологическихпреобразованийматочно-плацентарных артерий, в связи с чем беременные с патологическимидопплерометрическими показателями кровотока в arteria uterinа в 3триместре имеют более высокую частоту развития преэклампсии, чемженщины без этих нарушений [114]. В соответствии с выше изложенным,для прогноза развития поздней преэклампсии важное значение приобретаетсвоевременная диагностика гестационного диабета, выявление крупногоплода, обязательное проведение допплерометрии скоростей кровотока вматочных артериях в 3 триместре беременности.4.4. Значимость патоморфологических и иммуногистохимическихизменений при тяжелой преэклампсии и эклампсииДоказательной базой клинических и экспериментальных исследованийявляются морфологические исследования.
При преэклампсии в 100 %наблюдений(эндотелиоз),обнаруженоатакжесистемноеизменения,поражениеэндотелиясвидетельствующиеососудовглубокойгипоперфузии не только плаценты, но и всех органов-мишеней [353].268Повреждениематеринскогоэндотелиянаиболееотчетливовизуализируется в почках. Почки при преэклампсии являются одним изосновных органов-мишеней, которые повреждаются в той или иной степенив 100 % наблюдений.
Патологические изменения эндотелия клубочков почекприводят к потере селективности клубочкового фильтра, в первую очередь кбелкам в зависимости от их размера и заряда. Наиболее выраженныеповреждения приводят к развитию острой почечной недостаточности,которая осложняет тяжелые формы преэклампсии в 5-10 % наблюдений.Олигурия и анурия, как клинический эквивалент острой почечнойнедостаточности, - всегда плохой прогностический признак, так каксмертность в этом случае достигает 10 % [232].
Гистологически при этомвыявляются острый кортикальный и тубулярный некроз, тяжелый эндотелиозсосудов почечных клубочков. Некоторые авторы считают, что подобноеразвитиесобытий–эторезкоеухудшениеневыявленногопредсуществующего заболевания почек на фоне преэклампсии [232].По данным А.П. Милованова (2008), современная морфологическаякартина изменений почек при преэклампсии характеризуется наличием болеетяжелых форм поражения в сравнении с данными 70-х лет прошлого века (в3 раза чаще регистрируются кортикальные некрозы, в 5 раз чаще –выраженная дистрофия и очаговый некроз эпителиоцитов прямых и извитыхканальцев) [1].
После анализа медицинской документации умерших отпреэклампсии пациенток данный факт можно объяснить неадекватнойтерапией(большойобъеминфузионнойтерапии,применениенизкомолекулярных декстранов, альбумина, введение до 10-15 препаратоводновременно без четких показаний и клинического контроля), отсутствиемкоррекции ДВС-синдрома, а также удлинением срока жизни родильниц нафоне интенсивной терапии.Еще в 1976 году Spargo B.
ввел термин гломерулярно-капиллярныйэндотелиоз для описания ультраструктурных изменений клубочков почек,включающих генерализованный отек и вакуолизацию эндотелиальных269клеток, окклюзию просветов капилляров [306]. Позже были обнаруженыдепозиты фибрина в субэндотелиальном слое, которые еще большеуменьшают общую фильтрационную поверхность [339]. Дополнительнымипризнаками гломерулярного эндотелиоза являются мезангинальный отек имезангиальные депозиты, двойные контуры и депозиты IgM [80, 91, 176, 258,345].Известныисследования,посвященныеиммуноморфологическомуизучению биоптатов ткани почек у пациенток, перенесших тяжелуюпреэклампсию: в стенках капилляров клубочков и мезангии выявленыиммуноглобулиныосновныхклассов(IgA,IgM,IgG),С3-фракциякомплемента, фибрин, иммунные комплексы (ИК) [120, 130, 258].
ОтложениеИКнамембранахэндотелиясосудовприводиткразрушениюультраструктуры эндотелиоцитов (гранулярного ретикулума, митохондрий),при этом до сих пор отсутствуют данные об антигеном составе этих ИК.Данные электронной микроскопии в последующие годы показалипотерю фенестр в эндотелии гломерул, что приводит к 40% снижениюобъема гломерулярной фильтрации [353].
В норме, кроме клубочков почек,фенестрированный эндотелий обнаружен также в сосудистых сплетенияхоболочек мозга и печеночных синусоидах – в органах, которые максимальноповреждаются при преэклампсии [353]. Как свидетельствуют недавниеисследования, для поддержания нормальной структуры эндотелия (в томчисле клубочков почек) крайне необходим VEGF, который синтезируется вподоцитах почек и индуцирует образование фенестр [318]. Дефицит VEGF,имеющий место при преэклампсии, может индуцировать артериальнуюгипертензию, а также гломерулярную протеинурию, вызванную потерейфенестр и нарушением целостности мембран клубочков [232].При преэклампсии также обнаружены повреждения подоцитов, обычноограниченные их «ножками» [281], при этом описан феномен подоцитурии,которую некоторые исследователи предлагают считать ранним маркеромпреэклампсии [174].270Ранеегломерулярныйэндотелиозрассматривалсякакпроцесс,патогномоничный для преэклампсии.
Однако недавно опубликованныйсистематический обзор Piccoli G.B. et al. (2013 г), в котором былипроанализированы данные о 243 биопсиях почек во время беременности и1236-послеродов,показалналичиенезначительного(умеренновыраженного) клубочкового эндотелиоза у 61,1 % здоровых беременных[258, 345]. Указанный факт подтверждает мнение о том, что эндотелиальнаядисфункция при преэклампсии – чрезмерно увеличенный системныйвоспалительный процесс, характерный для беременности [98, 107, 208, 219,291, 292, 322].Как показали собственные исследования, повреждение эндотелиясосудов почек при преэклампсии – процесс, отличающийся от эндотелиозапри других заболеваниях, протекающих с нефротическим синдромом.Иммуногистохимическое исследование в группе сравнения (женщины,умершие от разных видов шока) с использованием маркера эндотелиальныхклеток CD-34 выявило набухание эндотелиоцитов капилляров и сужениекапиллярной сети клубочков, дефицит количества и иммуноэкспрессии NSEв мезангиальных и юкстагломерулярных клетках, что объясняется развитиемтерминальногошокавпроцессетанатогенезаспрогрессирующейартериальной гипотонией.У женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии (основная группа),состояние почек в целом также соответствует терминальному шоковомусостоянию (коллабирование клубочков, расширение капсулы Боумена,участки острого ишемического некроза эпителия прямых и извитыхканальцев, а также признаки компенсаторной гипертрофии некоторыхклубочков), на макросрезах отмечены кортикальные некрозы почек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
