Диссертация (1139535), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Повышение уровня GFAP всыворотке крови может свидетельствовать о повреждении астроцитов и/илинарушениипроницаемостиГЭБ,причемегоконцентрацияпрямокоррелирует с обширностью очага поражения [58, 146].Таким образом, иммуноферментный анализ GFAP и NSE в сывороткекрови пациенток позволяет оценить изменение проницаемости ГЭБ внаправлениимозг-кровьприразличныхпатологическихсостояниях,обусловленных повреждением нервной ткани и сосудов, входящих в составГЭБ.По данным Чехонина В.П. (2007) в сыворотке крови здоровых людейконцентрация NSE не превышает 12 нг/мл, GFAP – 4 нг/мл [22].Повреждение ГЭБ и/или нервной ткани любой этиологии способствуетвыходуэтихпотенциальноактивных“забарьерных”антигеноввпериферический кровоток.
Контакт НСБ с иммунокомпетентными клеткамикрови приводит к гуморальному иммунному ответу, сопровождающемусясинтезом специфических антител.Как показали собственные иммуногистохимические исследованиямозговой ткани женщин, умерших от тяжелой преэклампсии и эклампсии,повреждение и гибель нервных клеток, а также прорыв ГЭБ являются235важнейшими факторами, определяющими клиническое течение и прогнозпри данном осложнении беременности. В то же время современные методыприжизненной визуализации патологических процессов в головном мозге(КТ,МРТ)необладаютдостаточнойразрешающейспособностью,позволяющей оценить структуру нервной ткани на клеточном уровне. В этомаспекте для практического врача диагностическим инструментом могутслужить уровни НСБ в биологических жидкостях (чаще в сыворотке крови):в частности биомаркер состояния нейронов NSE и биомаркер астроцитовGFAP.
Кроме того, динамическая оценка концентрации НСБ послеперенесенной тяжелой преэклампсии или эклампсии позволяет исключитьрезидуальные (остаточные) очаги поражения головного мозга, описанныемногими авторами при проведении МРТ через несколько месяцев послесудорожного приступа (очаги лейкомаляции на месте участков ишемии)[173].Как показал анализ НСБ у женщин, чья беременность протекала ссимптомами преэклампсии, в сроки 10-14 недель уровни NSE у нихсоставили в среднем 10,2 (7,8-11,8) нг/мл, GFAP 3,65 (3,34-3,91) нг/млсоответственно. У женщин без преэклампсии концентрации указанныхбелков достоверно не отличались, составляя в среднем 8,1 (6,7-10,8) и 3,2(2,6-3,9) нг/мл соответственно.
Полученные результаты свидетельствуют осохранениицелостностиГЭБифункциональногосостоянияклетокголовного мозга в эти сроки беременности независимо от дальнейшеготечения беременности.Однако в 18-24 недели беременности (на доклиническом этаперазвития преэклампсии) четко определялся рост НСБ. Средние уровни NSE вэти сроки в группе женщин с преэклампсией составили 14,6 (13,2-15,9) нг/мл,GFAP – 4,4 (3,9-5,6) нг/мл, без преэклампсии – достоверно ниже 7,9 (6-10,1) и3,4 (2,2-3,8) нг/мл соответственно (p<0,05).Еще более значимые изменения регистрировались в случае развития впоследующем ранней преэклампсии: уровни данных белков в 18-24 недели236достигали в среднем 15,5 (14,2-16,8) для NSE и 5,2 (4,6-5,5) нг /мл для GFAP;при развитии поздней преэклампсии – 12,9 (12-13,5) и 4,1 (3,6-4,5) нг/млсоответственно (p<0,05 для обоих белков).Появление НБС в сыворотке крови матери в значимых количествахсвидетельствует о повышении проницаемости ГЭБ для этих белков,обусловленном нарушениями структуры и функции одного из наиболееважных компонентов ГЭБ – эндотелия мозговых микрососудов.
Указанныйфактподтвержденнамиприиммуногистохимическомисследованииголовного мозга женщин, умерших от преэклампсии/эклампсии: тотальная исубтотальная деэндотелизация (деструктивный эндотелиоз), «прорыв» ГЭБ,выход NSE из нейронов в ткань мозга и мозговой кровоток (более подробноданные будут представлены при описании патоморфологического ииммуногистохимического исследования). Дальнейшим механизмом развитияпатологическогопроцессаворганизмебеременнойявляетсяаутосенсибилизация к собственным «забарьерным» антигенам в условияхотсутствия иммунологической толерантности к НСБ, реакции клеточного игуморального иммунитета.Учитывая развитие плода и плаценты при преэклампсии в условияхдлительнойхроническойпредполагаемыйплацентации,маточно-плацентарнойгенетическийприкоторыхкомпонентвозможноишемии,аномальной,нарушениеатакжедефектнойфункцийдвухгистогематических барьеров (плацентарного и ГЭБ плода), попаданиестадиоспецифических НСБ в периферический кровоток плода и далее кматери может быть дополнительным источником аллогенной стимуляциииммуннойэндотелия.системыматери,По-видимому,усугубляющимуказанныйфактиммунноеявляетсяповреждениеещеоднимпатогенетическим механизмом развития и прогрессирования преэклампсии.Поскольку NSE и GFAP – маркеры дифференцированных нервныхклеток (нейронов и астроцитов), то их синтез у плода ассоциируется сопределенной степенью зрелости головного мозга, когда становится237возможным внеутробное существование (по данным ВОЗ – не ранее 22недель гестационного срока).
По мнению Сидоровой И.С. с соавт., сроквозникновения преэклампсии, ограниченный согласно данным доказательноймедицины второй половиной беременности (после 20-22 недель), возможносвязан именно с определенной степенью зрелости плода и его ЦНС, началомсинтеза НСБ, которые на фоне повреждения гистогематических барьеровспособны проникать в периферический кровоток плода и матери [15].Для повышения точности прогноза преэклампсии у беременныхгруппы риска помимо представленных выше биохимических маркеров намииспользовалисьдополнительныекритерии,отражающиеосновныепатофизиологические изменения при данном осложнении беременности.Вчастности,хроническойконцепциядефектнойматочно-плацентарнойплацентацииишемиисразвитиемпредполагаетизучениеособенностей гемодинамики в системе мать-плацента-плод, а именно кривыхскоростей кровотока с определением пульсационного индекса (PI) вматочныхартериях.Логистическийрегрессионныйанализпоказалувеличение относительного риска (RR) развития преэклампсии при величинеPI ≥ 95 процентиля и регистрации ранних билатеральных диастолическихвыемок в 10-14 недель до 3,6 (95% CI 2,4-5,3), в 18-24 недели – до 3,2 (95%CI 2,1-4,9).
В отношении ранней преэклампсии относительный риск в 10-14недель составил 9,2 (95% CI 4,5-18,9), в 18-24 недели – 11,3 (95% CI 5,3-24,1).Чувствительность изолированной оценки допплерометрических показателейдля определения риска преэклампсии оказалась достаточно низкая – 23,8 % в1 триместре и 26,2 % во втором. Полученные результаты во многомсогласуются с опубликованными данными литературы: чувствительностьповышения PI в маточных артериях в 1 триместре для прогнозированияпреэклампсии варьирует от 20 до 50 %, во втором триместре – не более 50 %[28, 216, 261, 264].
В то же время специфичность повышения PI достигает98,1 % в 1 триместре и 96,3 % во 2 триместре, что позволяет правильно и с238высокой вероянтностью идентифицировать тех пациенток, у которых небудет преэклампсии.Показателичувствительностииспецифичностиуказанныхдопплерометрических показателей в отношении предикции ранней тяжелойпреэклампсии более показательны: в 1 триместре 44,4 % и 96,9 %соответственно, во 2 триместре – 55,6 % и 91,3 % соответственно.Полученныерезультатыпозволяютсчитатьпроведениедопплерометрического анализа кривых скоростей кровотока в маточныхартериях в 10-14 и/или 18-24 недели беременности у женщин группывысокого риска развития преэклампсии (особенно ранней и тяжелой)необходимым компонентом обследования, а патологические значения PI иналичие ранних билатеральных диастолических выемок в маточных артерияхв 1 и особенно во 2 триместре беременности можно считать косвенныммаркером хронической маточно-плацентарной ишемии.Научный и практический интерес вызывают нарушения суточногобиоритма АД у беременных с преэклампсией, в частности формированиеночноготипасуточногоритма(фенотипnon-dipper).Исследованияпоследних десятилетий убедительно доказали прогностическую значимостьнедостаточного ночного снижения АД в отношении риска возникновенияинфаркта миокарда, мозгового инсульта, поражения органов-мишеней приХАГ, а также смертности от этих осложнений [21].Важнымипреэклампсиейусловиямивыборатактикиявляютсясвоевременнаяведения(ранняя)беременныхдиагностикасидифференцированный подход к ведению женщин с гипертензивныминарушениями.
Такой подход может снизить гипердиагностику преэклампсии,характерную для России, и в то же время улучшить материнские иперинатальные исходы у женщин с ХАГ, поскольку ведение и лечение этихкатегорий пациенток принципиально различаются.Для дифференциальной диагностики различных форм артериальнойгипертензиипомимодетальногосбора239семейного,соматическогоирепродуктивногоанамнеза,акушерскогообследования,клинико-лабораторного и пренатального (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография)обследования, определения биомаркеров плацентарной и эндотелиальнойдисфункции,выявлениясимптомовхроническогоповышенияАД(гипертрофия левого желудочка, изменения на глазном дне и т.д.) и оценкицентральной гемодинамики (минутный объем кровообращения, ударныйобъем крови, работа сердца, общее периферическое сопротивление сосудов),важным критерием является суточная динамика АД, выявляемая при СМАД[9, 10].Применительно к прогнозу и ранней диагностике преэклампсииособенности суточного изменения АД, зарегистрированные с помощьюСМАД, во многом являются свидетельством наличия или отсутствияэндотелиальной дисфункции на фоне разной степени выраженностиповреждения эндотелиоцитов.
При проведении СМАД нами использовалисьстандартные критерии, рекомендованные Всероссийским медицинскимобществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научнымобществом кардиологов (2010) [21]: среднесуточное АД, среднедневное АД,средненочное АД, гипертонические индексы, вариабельность АД, величина искорость утреннего подъема АД, суточный индекс (степень ночногоснижения АД) с определением типов: «dipper» (пациентки с достаточнымснижениемночногоАДна10-20%),«non-dipper»(пациенткиснедостаточным снижением ночного АД – 0-10 %), «over-dipper» (пациентки счрезмерным снижением ночного АД – более 20%), «nigth-peaker» (пациенткис ночной гипертензией). Для более объективной оценки результатов СМАДбеременные с ХАГ и без нее анализировались отдельно.Как показал анализ результатов СМАД в сроки 10-14 и 18-24 недели,средние цифры АД за сутки в большинстве наблюдений не превышаютнормальных значений, за исключением беременных с ХАГ. У последнихпоказатели среднесуточного, среднедневного АД и средненочного АДдостоверно превышали те же показатели у беременных без ХАГ, однако240также находились в пределах нормы (9 из 14 этих пациенток получалиантигипертензивную терапию).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
