Диссертация (1139535), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Кроме того, в случае развития в дальнейшемпреэклампсии (в том числе в подгруппах беременных с ХАГ) к сроку 18-24недели имели место более высокие цифры диастолического АД (сначалаэпизодически, непостоянно), что свидетельствует о развитии эндотелиальнойдисфункции и предшествует клинической манифестации преэклампсии.Гипертонические индексы у всех беременных группы риска также непревышали нормативных значений (менее 25% за сутки), однако былидостоверновышеутехженщин,чьябеременностьосложниласьпреэклампсией. Наиболее высокие гипертонические индексы определялись убеременных с сочетанной преэклампсией на фоне ХАГ (в среднем 23 % отвсего времени исследования).Однакоболеезначимыерезультатывотношениипрогнозапреэклампсии получены при анализе вариабельности АД в течение суток.Уже с конца 1 триместра беременности отмечается увеличение этогопоказателя у женщин с развитием в дальнейшем преэклампсии, в 18-24недели эти изменения еще более выражены.
Повышение вариабельности каксистолического, так и диастолического АД, в условиях сохранениянормальныхсреднесуточныхзначенийАДпредшествуетпоявлениюосновных клинических симптомов преэклампсии и может быть предикторомееразвития(длясистолическогоАДRR=14,5,CI=6,6-31,8,длядиастолического АД RR=7,4, CI=4,2-12,9 в 1 триместре, для систолическогоАД RR=24,4, CI=9,3-64,2, для диастолического АД RR=48,2, CI=12,2-190,8во 2 триместре).Еще одним значимым прогностическим критерием преэклампсии понашим данным является суточный индекс АД (степень ночного сниженияАД).
При изолированной ХАГ (без преэклампсии) как в первом, так и вовтором триместре, у подавляющего большинства беременных (80 % и 70 %соответственно) определяется так называемый тип dipper (достаточнаястепень ночного снижения АД на 10-20 %). У беременных без ХАГ и без241преэклампсии тип dipper выявлен у 93,8 % и 91,8 % в 1 и 2 триместрахсоответственно. В единичных наблюдениях выявлен тип non-dipper, однакостепень ночного снижения АД была близка к норме: в среднем на 8-9 %.В группах беременных с преэклампсией в сроки 10-14 недельдостаточное снижение ночного АД (тип dipper) выявлялось у 64,3 % приотсутствии ХАГ и только в 35,7 % при развитии сочетанной преэклампсии нафоне ХАГ; тип non-dipper имел место у 35,7 % и 57,1 % этих женщинсоответственно.В сроки беременности 18-24 недели тип non-dipper регистрировалсяеще чаще: у 50 % в группе с преэклампсией, у 57,1 % - в группе спреэклампсией на фоне ХАГ.
Кроме того, в этих же двух группах имеламесто ночная гипертензия в эти сроки (тип night-peaker в 7,1 % и 14,3 %соответственно), однако она носила непостоянный и невыраженный характер(в пределах -2-3 %).Результаты проведенного логистического регрессионного анализа приоценке значимости недостаточной степени ночного снижения АД показали,что относительный риск развития преэклампсии в группе риска привыявлении типа non-dipper в 10-14 недель составил 4,1 (CI=2,7-6,3), в 18-24недели – 4,9 (CI=3-8,2).Таким образом, у большинства беременных задолго до клиническойманифестациилабильностипреэклампсииАД,выявляютсянеустойчивойпризнакирегуляцииповышеннойсосудистоготонуса,свидетельствующие о дисбалансе вазоактивных производных эндотелия,свойственных эндотелиальному повреждению и дисфункции (в первуюочередь – дефицит вазодилататоров).Полученные результаты суточной динамики АД у беременных, укоторыхвпоследующемразвиваетсяпреэклампсия,позволяютпрогнозировать ее развитие также с конца первого триместра беременности.ПрогностическаяточностьперечисленныхкритериевСМАДповышается при комплексной оценке функций эндотелия и органов-мишеней242матери, а также состояния фето-плацентарного комплекса, в связи с чем дляопределения вероятности возникновения преэклампсии у беременных свозможностью оценки вклада в этот процесс нескольких независимыхкритериев(переменных),намибылиспользованметодбинарнойлогистической регрессии.
Вероятность (риск) развития преэклампсии (p)рассчитывалась математической программой по формуле:, где z = b1X1 + b2Х2+ ...+ bnXn+ a;все коэффициенты (b1…bn) и константа (а) рассчитаны с помощью методабинарной логистической регрессии, значения независимых переменных(X1…Xn) получены при проведении клинических исследований. Вероятностьразвития преэклампсии оценивалась как высокая при значениях p>0,5, низкая– при значениях p от 0 до 0,5.Наиболеезначимымирасчетнымикритериямидляпредикциипреэклампсии в сроки 10-14 недель являются соотношение PIGF/sFlt-1 ≤0,025 и значения пульсационного индекса в маточных артериях ≥ 95процентиля, что и было представлено в виде математической модели(приложение 1). Чувствительность и специфичность модели в отношениипрогноза преэклампсии в 1 триместре беременности составили 90,5 % и 91,7% соответственно, в отношении прогноза ранней и тяжелой преэклампсии –94,4 % и 95,5 % соответственно, что позволяет использовать данную модельв клинической практике.С учетом всех результатов исследования нами предложена следующаяпредиктивная система определения риска развития преэклампсии в сроки 1014 недель беременности (I этап):1.
Оценка клинико-анамнестических факторов:- ПЭ в семейном анамнезе (родственники 1 линии),- ПЭ во время предыдущей беременности,- осложненное течение предыдущей беременности (преждевременные роды,ЗРП, отслойка плаценты, невынашивание беременности),243- многоплодие, беременность после ВРТ,- соматические заболевания (ХАГ, сахарный диабет, заболевания печени,почек,метаболическийсиндром,врожденныеиприобретенныетромбофилии, хронический эндометрит).2. Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранниебилатеральныедиастолическиевыемки).Политературнымданнымвозможно проведение ультразвуковой трехмерной плацентографии (объемплаценты) и трехмерной энергетической допплерографии сосудистой сетиплаценты (индекс васкуляризации, индекс кровотока и др. критерии) дляопределениянедостаточностиразвитияплацентарногососудистогокровотока [8].3.
СМАД (повышение вариабельности АД, тип non-dipper).4. Биохимические маркеры: соотношение PIGF/sFlt-1. Компьютерная оценкарискаразвитияпреэклампсииосновананаматематическоймоделипредикции, разработанной нами для срока 10-14 недель (приложение 1).Наиболееважнымирасчетнымикритериямидляпредикциипреэклампсии в сроки 18-24 недели являются соотношение PIGF/sFlt-1 ≤0,024, NSE ≥ 11,5 нг/мл, VEGF ≤ 189 пг/мл, значения пульсационногоиндекса в маточных артериях ≥ 95 процентиля и наличие раннихбилатеральных диастолических выемок, что было представлено нами в видевторой математической модели (приложение 1).
Чувствительность испецифичность модели предикции преэклампсии во 2 триместре были выше,чем модели 1 триместра, и составили 95,2 % и 94,4 % соответственно.Прогнозированиераннейитяжелойпреэклампсииспомощьюпредставленной модели в сроки 18-24 недели позволило правильно выявитьпрактическивсехженщинсданнымосложнениембеременности(чувствительность и специфичность около 100 % и 97 % соответственно).Однако в практическом акушерстве наиболее важно определять рискразвития преэклампсии именно в ранние сроки беременности. Комплексныйанализ всех результатов проведенного исследования позволил разработать244следующую систему предикции преэклампсии в сроки 18-24 недельбеременности (II этап):1.
Оценка клинико-анамнестических факторов (если не проведена в 10-14недель).2.Допплерометрия (PI ≥ 95 процентиля в маточных артериях, ранниедвухсторонниедиастолическиеопубликованнымиданнымивыемки).Такжелитературывсоответствиивозможноспроведениеультразвуковой трехмерной плацентографии и трехмерной энергетическойдопплерографии сосудистой сети плаценты.3. СМАД (повышение вариабельности АД, величины и скорости утреннегоподъема АД, тип non-dipper/night-peaker).4. Оценка ранних клинических предикторов:- суточная микроальбуминурия, подоцитурия [88, 186],- снижение диуреза в динамике,- снижение тромбоцитов в динамике, гиперкоагуляция и другие изменения всистеме гемостаза,- снижение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина,- повышение креатинина, мочевины в динамике.5.
Определение биомаркеров (оптимально - динамика PIGF/sFlt-1, VEGF,NSE). Компьютерная оценка риска развития преэклампсии проводилась спомощью математической модели предикции, разработанной нами для срока18-24 недели беременности (приложение 1).При определении высокой вероятности развития преэклампсии на Iи/или II этапе (при p>0,5), пациентка относится в группу высокого рискаосложненного течения беременности с составлением персонифицированнойпрограммы обследования, ведения, профилактических и терапевтическихмероприятий, которая включает следующие основные положения:1.
В связи с высоким риском развития ранней тяжелой преэклампсии снеблагоприятными материнскими и перинатальными исходами, необходимо245направление беременных в медицинские учреждения III группы оказаниямедицинской помощи.2. Исключение фоновой соматической патологии (консультации врачейсмежных специальностей), лечение и компенсация выявленных заболеваний.3.
Полноценное традиционное обследование с определением функций всехорганов-мишеней, оценкой состояния плода и плаценты.4. Определение маркеров хронической маточно-плацентарной ишемии иэндотелиальной дисфункции, клинических предикторов преэклампсии.5. Профилактика преэклампсии на основе данных доказательной медицины всоответствии с рекомендациями ВОЗ (2011) [347]:- низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), начиная в сроки до20 недель беременности;- при гипокальциемии – до 1,5-2,0 г элементарного кальция в день(гипокальциемия имела место у 60 % беременных с ранней тяжелойпреэклампсией);- пациентки с тяжелой гипертензией во время беременности должныполучать антигипертензивные препараты (выбор препарата и способ еговведения основывается на опыте врача, стоимости и доступности препарата);- для профилактики преэклампсии не рекомендуются: режим bedrest,ограничение потребления соли, прием витаминов группы D, В, С, диуретики(особенно тиазидные), глюкокортикоиды (за исключением необходимостипрофилактики РДС плода в сроки 24-34 недели);- применение препаратов магния, как показали исследования, не снижаетриска развития ЗРП и преэклампсии [213], однако, учитывая, что у 72,9%беременных с ранней тяжелой преэклампсией и эклампсией определяетсягипомагниемия, считаем целесообразным в этой группе женщин применениеэтих препаратов, что не противоречит рекомендациям других авторов [6];- в настоящее время не доказан положительный эффект гепарина и егонизкомолекулярных аналогов на снижение частоты развития преэклампсии[218], в связи с чем эти препараты назначаются только по показаниям246(активациявнутрисосудистогосвертываниякрови,врожденныеиприобретенные тромбофилии высокого риска и другие факторы высокогориска ВТЭО);- применение фолиевой кислоты не снижает риск развития преэклампсии[328] – рекомендовано 400 мкг в день для профилактики пороков нервнойтрубки у плода (в соответствии с инструкцией к препарату) с увеличениемдозы до 4-5 мг в день только при наличии дополнительных факторов риска(рождение детей с дефектами нервной трубки в анамнезе, семейный анамнезпо данной патологии, гипергомоцистеинемия, мутации генов фолатногообмена и т.д.).Обобщая проведенные исследования по возможности прогнозированияразвития преэклампсии, сформулированы следующие положения:- предикция преэклампсии возможна уже с конца первого триместрабеременности (10-14 недель), патогенетическим обоснованием для еепроведения в эти сроки беременности являются особенности процессаплацентации (нарушение процессов васкулогенеза и ангиогенеза в плаценте спреобладаниемантиангиогенныхтенденций,дисбаланспаракринныхрегуляторов ангиогенеза VEGF, PIGF с одной стороны и sFlt-1 - с другой,хроническая маточно-плацентарная ишемия, плацентарная дисфункция);- определение риска развития преэклампсии в более поздние срокибеременности возможно за несколько недель до клинической манифестациипреэклампсии (в 18-24 недели); патогенетическим обоснованием предикции вэти сроки является развитие эндотелиальной дисфункции (в том числе всосудах головного мозга и ГЭБ) на фоне прогрессирующей плацентарнойдисфункции, антиангиогенного и провоспалительного дисбаланса;-изолированноеопределениеодногоизкаких-либолабораторных,функциональных показателей, различных биомаркеров имеет недостаточновысокую прогностическую точность в отношении определении рискаразвития преэклампсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
