Диссертация (1139535), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Чувствительность и специфичность прогнозавозрастаютприкомплекснойоценке247анамнестическихфакторов,клиническихпредикторов,результатовдиагностики(допплерометрия,СМАД),функциональныхопределенииметодовбиомаркеровплацентарной, эндотелиальной и церебральной дисфункции и повреждения;-болеевысокаяпрогностическаяточностьполученавотношенииопределения риска развития ранней, наиболее тяжелой преэклампсии.4.3. Оценка степени тяжести и скорости прогрессированияпреэклампсииОценка степени тяжести и скорости прогрессирования преэклампсиипредставляет определенные трудности, учитывая, что наиболее тяжелые ееформы могут развиваться на фоне умеренной выраженности основныхклиническихсимптомов;идажевпериод,непосредственнопредшествующий эклампсии, тяжелая артериальная гипертензия, массивнаяпротеинурия и анасарка наблюдаются не столь уж часто.
Согласнособственным данным, в группе женщин, умерших от тяжелой преэклампсиии эклампсии, тяжелая артериальная гипертензия регистрировалась только уполовины (55,6 %), выраженная протеинурия у 42,9 %, анасарка у 41,3 %.В связи с этим, необходимо проведение многофакторного анализа всехвозможных патофизиологических изменений, свойственных преэклампсии,чтоособенноважнодляправильнойоценкитяжелогобыстропрогрессирующего ее течения. При этом все клинические, лабораторные ифункциональные показатели рационально анализировать в ассоциации сгестационным сроком возникновения преэклампсии.В последние годы некоторые авторы выделяют 2 отдельныенозологические формы преэклампсии – раннюю, симптомы которойпоявляются до 34 недель беременности, и позднюю, развивающуюся после34 недель [200, 254, 272, 329]. Несмотря на то, что клинические проявленияодинаковы, ранняя и поздняя преэклампсия ассоциируются с различнымиматеринскимисоставляющей,иперинатальнымитяжестьюисходами,основных248связьюсимптомов,сгенетическойразнымиуровнямибиохимических маркеров, частотой сердечно-сосудистых заболеваний впоследующей жизни и др.[201, 253].Предполагается разная этиологическая основа развития ранней ипоздней преэклампсии.
По мнению многих авторов, дефектная плацентация сотсутствием ремоделирования маточно-плацентарных артерий являетсяпричиной развития наиболее тяжелой, ранней преэклампсии (так называемая«плацентарная»этиологическиформа).связанаПоздняяспреэклампсия,материнскимикакпостулируется,факторами(отягощенныйсоматический анамнез) или повышенной чувствительностью сосудов материк повреждению («материнская» форма) [200, 237, 273, 355]. Однако необъяснимым остается факт возможности развития тяжелой позднейпреэклампсии, часто имеющей неблагоприятные исходы для матери и/илиплода,исопровождающейсяHELLP-синдромом,остройпочечнойнедостаточностью, судорожным синдромом, отеком головного мозга свозможным летальным исходом.
По нашим данным, из 63 женщин, умершихот преэклампсии и эклампсии, у 3 (4,8 %) имела место тяжелая поздняяпреэклампсия.Проспективное когортное исследование, в которое вошли 254женщиныспреэклампсией,показаловажностьипрактическуюнеобходимость выделения ранней преэклампсией.Из254беременныху85(33,5%)диагностированаранняяпреэклампсия, у 169 (66,5 %) – поздняя.
При этом у подавляющегобольшинства беременных с ранней преэклампсией она носила тяжелыйхарактер (78 из 85 женщин; 91,8 %). При развитии поздней преэклампсии у161 из 169 женщин (95,3 %) имела место ее умеренная степень тяжести.Наиболееважныекритериираннейипозднейпреэклампсии,выявленные нами при анализе анамнестических, клинических, лабораторных,функциональных показателей, особенностей течения беременности иисходов для матери и плода, представлены в таблице 55.249Таблица 55Отличительные особенности ранней и поздней преэклампсииПризнакиРанняя ПЭПоздняя ПЭМанифестацияпервые симптомы преэклампсии- до 34 недпервые симптомы преэклампсии после 34 недВозраст ипаритетбеременностичаще молодые первобеременные;повторнородящие, более позднийрепродуктивный возрастНаследственныйанамнезсемейная ПЭ (у родственников 1линии);аутоиммунные заболевания уродственников,сосудистые заболевания уродственников (инфарктмиокарда, ОНМК, тромбозы ввозрасте до 50 лет)семейный анамнез по ХАГ,сахарному диабету,метаболическому синдромуРепродуктивныйанамнезПЭ, HELLP-синдром, эклампсия,ЗРП, преждевременная отслойкаплаценты, невынашиваниебеременности;бесплодиеЗРП, невынашиваниебеременности, преждевременныероды (реже, чем при раннейпреэклампсии)Соматическоездоровье материврожденные и приобретенныетромбофилии, аутоиммунныезаболевания, хроническийгломерулонефрит;воспалительные заболеванияматки, внутриматочныеоперативные вмешательстваХАГ, заболевания почек имочевыводящих путей, сахарныйдиабет, метаболический синдром;СПКЯ, эндометриоз, миома маткиОсобенноститечениятяжелое, быстропрогрессирующее течение(тяжелая ПЭ в 91,8%);осложненное течениебеременности в 100 %:НМППК (63,5%), ЗРП (68,2%),преждевременная отслойкаплаценты (15,3%), угрозапрерывания беременности (до25,9 %)умеренная степень тяжести,медленно прогрессирующеетечение (умеренная ПЭ в 95,3%);размеры плода чащесоответствуют срокубеременности, возможен крупныйплод, ЗРП до 20,1%; НМППК в14,2%Критическиеформыпреэклампсии,осложненияэклампсия (2,4 %), HELLPсиндром (3,5 %), остраяпочечная недостаточность (2,4%),ДВС-синдром, массивныекровотечения, полиорганнаяосложнения при отсутствиисвоевременного родоразрешения,неадекватных дозах сульфатамагния, при развитии тяжелойпоздней преэклампсии250ПризнакиРанняя ПЭПоздняя ПЭнедостаточность, смерть материПеринатальныеисходынедоношенность (97,7 %), РДС(55,3 %), ишемическигипоксическое поражение мозга(52,9 %), ВЖК (30,6 %), сепсис,гипотрофия (68,2 %), возможнаантенатальная смерть плода,смерть новорожденногоперинатальные исходы болееблагоприятные: недоношенность15,4 %, РДС 4,7 %, ишемическигипоксическое поражение мозга5,3%, ВЖК 1,2 %, гипотрофия 14,2%Матка иплацентаповерхностная инвазияцитотрофобласта, отсутствиеремоделирования маточноплацентарных артерий,гипоксия, ишемия плаценты(повышение PI и наличие раннихбилатеральных диастолическихвыемок в маточных артериях,изменения биомаркеровплацентарной и эндотелиальнойдисфункции)«абсолютная маточноплацентарная ишемия»ремоделирование маточноплацентарных артерий адекватноеили частичное, выраженныекомпенсаторные изменения вплаценте (данные литературы)[161]«относительная маточноплацентарная ишемия»Таким образом, ранняя преэклампсия характеризуется чаще тяжелымпрогрессирующим течением (у 91,8 %), сочетанием с плацентарнойнедостаточностью (у 68,2 %), более выраженными нарушениями функцийпечени, почек, головного мозга, системы гемостаза, более значимымиизменениями биомаркеров плацентарной, эндотелиальной дисфункции иповреждения сосудов (включая сосуды мозга и ГЭБ), антиангиогенным ипровоспалительнымдисбалансом,атакженеблагоприятнымиперинатальными исходами (недоношенность в 90,6 %, тяжелая асфиксияноворожденных в 25,9 %, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в 52,9%, внутрижелудочковые кровоизлияния в 30,6 %, необходимость впроведении интенсивной терапии у 68,2 %), что диктует целесообразностьвыделения ранней (тяжелой) преэклампсии.Как свидетельствуют собственные данные и данные литературы,отличительной патогенетической чертой ранней преэклампсии является251дефектная цитотрофобластическая инвазия.
В то же время в последние годыопубликованы достаточно революционные данные о том, что изоляциякультуры клеток цитотрофобласта, выделенных из плацент беременных спреэклампсией, позволяет нормализовать дифференцировку этих клеток ивосстановить нарушенную при преэклампсии экспрессию многих генов и ихпродуктов [123]. Авторы этих исследований постулируют, что аберрантнаядифференцировка цитотрофобласта в стенке матки при преэклампсии можетбыть обратима, в связи с чем возможен поиск терапевтических мишеней.Такимобразом,генетическойнедостаточностьсоставляющей,инвазииможетбытьцитотрофобласта,обусловленапомимонеадекватнымвзаимодействием между матерью и полуаллогенным для нее плодом намолекулярномитканевомуровне.Последнее,по-видимому,болеехарактерно для поздней преэклампсии.Проведенныйсравнительныйанализособенностейклиническойкартины ранней и поздней преэклампсии позволил выделить наиболееважныекритерииразвитияипрогрессированияэтогоосложнениябеременности.
Как при ранней, так и при поздней преэклампсии первымиклиническими симптомами чаще всего являются патологическая прибавкавеса и отеки (в 51,8 % и 66,3 % соотетственно). Данный факт еще разподтверждает необходимость полноценного обследования при регистрации«Отеков, вызванных беременностью» и проведения ранней диагностикиначавшейся преэклампсии. И все же ранняя преэклампсия в 2 раза чаще, чемпоздняя манифестирует артериальной гипертензией (44,7 % и 28,4 %соответственно), позднее присоединяются другие симптомы.Характерными клиническими особенностями ранней преэклампсииявляются более выраженные нарушения во всех органах и системах, чтодемонстрирует изначально полисистемный характер поражения.
Так, вслучае раннего появления основных клинических симптомов преэклампсии(до 34 недель гестации), достоверно чаще имели место тяжелая артериальнаягипертензия (≥ 160/110 мм рт.ст.) – у 67,1 % (по сравнению с 39,6 % при252поздней преэклампсии), выраженная протеинурия (свыше 3-5 г/л) – у 43,5 %(по сравнению с 7,1 %), анасарка у 35,3 % (по сравнению с 4,7 %),олигурия/анурия у 30,6 % (по сравнению с 6,5 %). Развитие ранней тяжелойпреэклампсиисумеренновыраженнойклиническойсимптоматикой(умеренная гипертензия в 32,9 %) в большинстве наблюдений объясняетсяпроводимой терапией (в первую очередь – антигипертензивной), чтоприводит к атипичному течению тяжелых форм преэклампсии и должноучитываться при оценке ее степени тяжести.Кроме того, несмотря на более мягкую клиническую картину позднейпреэклампсии у большинства беременных, в некоторых наблюденияхотмечено ее тяжелое течение (у 8 из 169 женщин – 4,7 %), что не позволяетпровести полную клиническую параллель между поздним началом иумеренным течением этой формы преэклампсии.Изменения лабораторных показателей в случае раннего началапреэклампсии свидетельствуют о более выраженных нарушениях функцийвсех органов-мишеней.
Очень рано появляются симптомы нарушенияфункции почек: еще до изменения уровня креатинина и мочевины всыворотке крови определяется снижение скорости клубочковой фильтрациии клиренса креатинина, отмечается четкая тенденция к снижению диуреза(несмотря на сохранение суточного объема мочи в пределах нормальныхзначений).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
