Диссертация (1139535), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/минследует считать плохим прогностическим показателем в отношении развитиятяжелой преэклампсии (выявлена у 36,5 % беременных с раннейпреэклампсией и только у 7,1 % - с поздней). При ранней клиническойманифестации преэклампсии чаще регистрируется тяжелое поражение почек(острая почечная недостаточность, олигурия и анурия – у каждой третьей, в30,2 %). При поздней преэклампсии только у 6,5 % отмечена олигурия, у 8,3% - повышение креатинина до верхней границы нормы; острой почечнойнедостаточности не зарегистрировано ни в одном случае.253Согласно опубликованным результатам исследований отечественных изарубежных авторов, ранними клиническими предикторами начавшейсяпреэклампсии является также микроальбуминурия, свидетельствующая оразвитии гломерулярно-капиллярного эндотелиоза с потерей селективностипочечного фильтра в первую очередь для мелких белков [9], и подоцитурия –следствие поражения «ножек» подоцитов в капиллярах почечных клубочков[88, 174].
Выявлено, что подоцитурия у женщин с преэклампсией исчезаетчерез несколько недель после родоразрешения, являясь своеобразныммаркеромвосстановлениякапилляровпочек[29].Однакооценкаподоцитурии связана с определенными техническими трудностями. В то жевремядлянормальногофункционированияподоцитовипочечныхкапилляров в целом необходимо присутствие VEGF в достаточномколичестве(поддержаниецитоскелетаподоцитов,образованиеиподдержание фенестрации эндотелия клубочковых капилляров, регуляцияклубочковой проницаемости [11]), а его уровни, как показало нашеисследование, резко снижены. В соответствии с перечисленными фактами,уровни VEGF дают возможность косвенно оценить тяжесть почечнойэндотелиальнойдисфункции,являющейсялокальнойсоставляющейгенерализованного системного эндотелиоза при преэклампсии.Для ранней преэклампсии характерны также более выраженныеизменения в системе гемостаза (в 38 % тромбоцитопения, в 67 % активациявнутрисосудистого свертывания крови, в 43,5 % гиперфибриногенемия всравнении с 15,9 %, 27,2 % и 27,2 % соответственно припозднейпреэклампсии), гемоконцентрация и гиповолемия.
Кроме того, в случаеранней манифестации преэклампсии чаще имело место тяжелое поражениепечени (гиперферментемия в 3 раза чаще, чем при поздней преэклампсии,HELLP-синдром в 3,5 % в сравнении с 0 % при поздней преэклампсии); атакжезарегистрированаболеевыраженнаягипопротеинемия,гипоальбуминемия, достоверно более частое выявление гипокальциемии игипомагниемии.254Такимобразом,раннийгестационныйсроквозникновенияпреэклампсии (до 34 недель) в большинстве наблюдений свидетельствует оразвитии тяжелой степени данного осложнения беременности. Клиническаяманифестация преэклампсии после 34 недель не является доказательствомумеренной ее степени и может также протекать в тяжелой, быстропрогрессирующей форме. Данный факт подтверждает развитие тяжелойпоздней преэклампсии у 8 из 169 (4,7 %) беременных.Кпохожимвыводамипришлиидругиеавторы,изучавшиеотличительные особенности ранней и поздней преэклампсии, которые такжене исключают быстрое прогрессирующее течение при появлении первыхсимптомов в 34 недели беременности и позже [175, 200, 201, 262, 319].Изучение особенностей суточных ритмов АД у беременных спреэклампсией показало наличие систоло-диастолической гипертензии сповышениемгипертоническихдиастолическойгипертензиииндексов,нафонетенденциюксохранениюантигипертензивнойтерапии,недостаточную степень снижения ночного АД (non-dipper – более, чем уполовины женщин) или ночную гипертензию (тип nigth-peaker), чтообъясняется развитием эндотелиальной дисфункции, нарушением процессовэндотелий-зависимой вазодилатации, дефицитом вазодилататоров, в нормесекретируемых эндотелием, и преобладанием вазоконстрикторов.
Крометого, уже с самых ранних этапов развития преэклампсии имело местозначительное повышение вариабельности систолического и диастолическогоАД. Последняя особенность суточной динамики АД была характерна именнодля начавшейся преэклампсии и отсутствовала в контрольной группеженщин.Прираннейклиническойманифестациипреэклампсииобщиетенденции патологической суточной динамики АД сохраняются, ноотмечаются более выраженные нарушения: достоверно более высокиесреднесуточные показатели АД; тенденция к стойкой диастолическойгипертензии, что приводит к снижению пульсового АД и вариабельности АД255в течение дня и ночи; неадекватные изменения АД на фоне проводимойантигипертензивной терапии (вечерние и ночные подъемы АД, рефрактернаягипертензия), что в целом свидетельствует о снижении компенсаторныхвозможностейсердечно-сосудистойсистемы.Наиболеезначимыпатологические изменения суточных ритмов АД у беременных с сочетаннойпреэклампсией на фоне ХАГ.Особыйинтереспредставляетвозможностьпрогнозаскоростипрогрессирования преэклампсии, когда клинические, лабораторные ифункциональные признаки на данный момент времени соответствуют ееумереннойстепени,ачерезнесколькоднейразвиваютсятяжелыеосложнения с неблагоприятными исходами для матери и/или плода.
Так, из168 беременных с клинически умеренной преэклампсией на моментгоспитализации, 46 (27,4 %) были родоразрешены в первые 2-5 суток в связис быстрым ухудшением состояния и нарастанием тяжести преэклампсии.Родоразрешение в большинстве наблюдений выполнено в связи с развитиемдистресс-синдрома плода (67,4 %), а также в связи с плохо контролируемойартериальнойгипертензией,ухудшениемфункцийпечени,почек,неврологической симптоматикой.
В этой группе проанализированы основныеклинико-лабораторные показатели и динамика изменений функциональных ибиохимическихмаркеровсцельювыявленияособенностейбыстропрогрессирующей, а значит тяжелой, преэклампсии.Суточная динамика АД в этой группе женщин отличалась четкойтенденцией к диастолической гипертензии даже на фоне применениякомбинации 2-3 антигипертензивных препаратов, прогрессивным снижениемвариабельности как систолического, так и диастолического АД (за счетповышениядиастолическогокомпонента),плохоконтролируемойартериальной гипертензией на фоне терапии (подъемы до 150-160/90-95 ммрт.ст. и более, ночные эпизоды гипертензии - тип nigth-peaker). Привыявлении указанной картины суточного ритма АД следует предусмотретьвозможность быстрого прогрессирования преэклампсии.256Анализ лабораторных показателей показал, что при развитии быстропрогрессирующейпреэклампсиипоследниедлительноевремямогутоставаться в пределах нормальных значений, однако их динамика достоверноотличается от других беременных с умеренной преэклампсией.
Так,отмеченыследующиенаиболеезначимыеизменения:прогрессивноенарастание гиповолемии и гемоконцентрации (рост гематокрита), активациявнутрисосудистого свертывания крови, снижение тромбоцитов в динамике(даже если их число находится в пределах референсных значений),повышение печеночных ферментов, рост креатинина до верхней границынормы и более на фоне постепенного снижения скорости клубочковойфильтрации в почках и диуреза (объем суточной мочи также длительноевремя остается в пределах 1-1,5 л, но в динамике определяется егоснижение), возможен прогрессивный рост протеинурии (от «следовой» доумеренной и тяжелой).По данным исследований последних лет важная роль в индукциипатофизиологических нарушений при преэклампсии отводится хроническойматочно-плацентарной ишемии и ангиогенному дисбалансу. Еще в 1938-1940гг E.W. Page опубликовал результаты серии экспериментов, одним из первыхописал экспериментальную маточно-плацентарную ишемию у беременныхживотных [247]: при наложении зажима на аорту ниже места отхожденияпочечных артерий регистрировалось постепенное повышение давления всонной артерии, однако этого было недостаточно для возникновениясистемной артериальной гипертензии.
Автор показал, что для этого эффектанеобходимо наличие плода и маточно-плацентарного комплекса: «Еслиплацента не получает адекватного материнского кровоснабжения, онаобеспечивает свои потребности путем повышения системного АД матери». Всвязи с тем, что плацента не имеет нервной регуляции, такой постулат Pageобъясняет концепция выброса прессорных субстанций, что и было доказанонедавними экспериментами и клиническими исследованиями [77, 275, 333].«Прессорныевещества»,предложенные257Page,внастоящеевремяидентифицированыкакантиангиогенныефакторыплацентарногопроисхождения.Клинические и экспериментальные данные показали, что именноматочно-плацентарная ишемия приводит к увеличению циркулирующихуровней антиангиогенных факторов и ангиогенному дисбалансу [115].Предполагается, что 25 % циркулирующих в материнском кровотоке уровнейsFlt-1 при преэклампсии – депортированные частицы трофобласта, а именносинцитиальных узелков, содержащих этот антиангиогенный фактор [269].Проведенные в последние годы исследования показали, что частотавыявления гистологических повреждений плаценты, ассоциированных ссиндромом гипоперфузии у беременных с преэклампсией, развившейся до 27недель, составляет 75-100 %, при поздней преэклампсии в доношенном сроке– около 13 % [248].
Те же авторы показали, что выбранный срокбеременности 34 недели для диагностики ранней или поздней преэклампсииносит весьма условный характер: не обнаружено достоверной корреляции вчастоте и тяжести плацентарных повреждений, характерных для синдромагипоперфузии плаценты, при преэклампсии до и после 34 недель; в связи счем в качестве критерия ранней и поздней преэклампсии может быть выбранлюбой другой срок, к примеру 32-33 или 35 недель. Принципиально важенлишьфактналичияхроническойматочно-плацентарнойишемии.Патологические параметры кровотока в маточных артериях, выявляемые придопплерометрии, хотя и обладают довольно низкой чувствительностью вотношении предикции преэклампсии, все же являются важным факторомриска ее развития (по нашим данным RR=3,2-3,6 в отношении вероятностиразвития преэклампсии в общем и RR=9,2-11,3 для прогноза раннейпреэклампсии).Ответная реакция плода на маточно-плацентарную ишемию можетбыть многосторонней: ЗРП, индукция повышения материнского системногодавления с развитием клиники преэклампсии, преждевременные роды,антенатальная смерть плода.
Патогенез этих осложнений может быть258сходным, что ставит под сомнение наличие причинно-следственной связимежду хронической маточно-плацентарной ишемией и преэклампсией.Экспериментальныемоделинаживотныхдоказалиналичиекорреляции между маточно-плацентарной ишемией и перечисленными«большими акушерскими синдромами».
Одна из наиболее воспроизводимыхмоделей – уменьшение перфузии матки на 40 % у беременных крыс путемналожения серебряных клипс на аорту и правую и левую маточные артерии,что ведет к росту среднего АД, протеинурии и ЗРП, а кроме того – кангиогенному дисбалансу с повышением плацентарной экспрессии sFlt-1 иsEng (растворимой формы эндоглина), снижению VEGF и PIGF [135, 136].В настоящее время накоплено множество фактов, свидетельствующихо том, что маточно-плацентарная ишемия приводит к повышениюконцентрации антиангиогенных факторов в материнской циркуляции, аименно:1) снижение перфузии матки у приматов и крыс ассоциируется сартериальнойгипертензиейиповышениемплацентарнойэкспрессииантиангиогенных факторов [135, 214];2) цитотрофобласт, культивируемый в условиях гипоксии, начинает визбыточном количестве экспрессировать мРНК и продукцию sFlt-1 [240,361];3) повышение экспрессии sFlt-1 в плаценте человека опосредуется HIF-1(Hypoxia-inducible factor 1 - фактор, индуцированный гипоксией, вповышенном количестве определяемый при наличии маточно-плацентарнойишемии) [242];4)выявленапрямаякорреляциямеждуповышениемсосудистогосопротивления в маточных артериях, регистрируемым при допплерометрии(маркер хронической маточно-плацентарной ишемии), и концентрациейантиангиогенных факторов у беременных с преэклампсией [75];5)гистологическиематочно-плацентарнойповреждения,ишемиисвидетельствующиесо259снижениемохроническойперфузииплаценты(поражения ворсин и сосудов плаценты), ассоциируются с гипертензией,протеинурией и ангиогенным дисбалансом, в том числе при позднейпреэклампсии [305].Перечисленныедоказательствасвидетельствуютотом,чтохроническая маточно-плацентарная ишемия имеет место как при раннем, таки при позднем начале преэклампсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
