Диссертация (1139535), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Из исследования были исключены пациентки с токсическими,нейродегенеративными и явными воспалительными заболеваниями.185Иммуногистохимическое исследование выполнено в лабораториипатологии женской репродуктивной системы ФГБНУ «НИИ морфологиичеловека» (рук. – профессор А.П. Милованов).3.4.1. Иммуноморфологические изменения в головном мозгеНа поверхности коры головного мозга расположены оболочки скровеносными сосудами, уходящими вглубь мозга. Кора (неокортекс)представлена 6-ю слоями, состоящими из нейронов различной формы(звездчатые, пирамидные и др.).
Поверхностный (I или молекулярный) слойпредставлен главным образом безмиелиновыми нервными волокнами,концевымиветвямиапикальныхдендритовпирамидныхклетокизнизлежащих слоев. Наружный зернистый (II) слой построен из мелкихпирамидных клеток; их дендриты уходят выше, в молекулярный слой, ааксоны соединяются синаптическими контактами с нервными клеткамидругих слоев. Наружный пирамидный слой (III) состоит из нейроновсреднего размера, внутренний зернистый (IV) – малых пирамидных клеток смножеством протяженных аксонов.
Наконец, внутренний пирамидный (V,ганглионарный) слой представлен самыми крупными нейронами - клеткамиБеца,образующимисвоимиаксонамикорково-ядерныеикорково-спинальные пути. Они участвуют в координации целенаправленныхдвижений и поддержании позы. Последний (VI) - слой полиморфных клеток– расположен ближе к желудочковой системе.
При рутинной диагностике посрезам, окрашенным гематоксилином и эозином, различить все слоинеокортекса трудно, необходима специальная окраска.Патоморфология коры головного мозга в группе сравненияНепосредственной причиной смерти 3 пациенток группы сравненияявился шок различного генеза (анафилактический, геморрагический итоксический), поэтому при обычном патоморфологическом исследованиивыявлены набухание и отек коры головного мозга, подкорковых центров имозжечка в виде распространенного периваскулярного отека и ишемическихповреждений (рис. 16а).
Иммуногистохимическое исследование коры мозга186существенно дополнило информацию о ее гипоксических изменениях. Так,маркерэндотелиоцитов(CD-34)выявилдостаточнуюплотностьраспределения капиллярной сети коры (рис. 16б); из мягкой мозговойоболочки выходит артериола, которая разделяется на густую сеть узкихкапилляров, что подтверждается таким же распределением капилляров вдругих слоях коры.(а)(б)Рис. 16. Группа сравнения:а)преобладающийпериваскулярныйотекгематоксилином и эозином, х400;187присохранностинейронов,окраскаб) относительно сохранная васкуляризация коры: вверху – артериола, идущаяперпендикулярно вглубь коры, разветвленная капиллярная сеть, маркер CD-34,имммуногистохимическая визуализация эндотелиальных клеток, х50.Перед проведением анализа маркер NSE был проверен в другихорганах, в частности, видна его четкая иммуноэкспрессия в скопленииганглиозных клеток в оболочке яичника, а также в эндотелии и миоцитахстенок сопровождающих артерий (рис.
17а). Как и следовало ожидать, NSEвыявляется в цитоплазме крупных нейронов – клеток Беца, иногдаподчеркивает контуры сохранившихся ядер, а также в виде мелкойкоричневой зернистости вокруг нейронов, выявляя густую сеть дендритов иаксонов(рис.17б).Нарядусвыраженнымпериваскулярнымиперицеллюлярным отеком, NSE подчеркивает и существенные изменениянейронов: плохо прослеживается краевая мембрана, отсутствуют тигроидныегранулы в цитоплазме (рис. 17б).(а)188(б)Рис.
17. Группа сравнения:а) четкая иммуноэкспрессияNSE в ганглиозных клетках (одна стрелка), а также вэндотелии и гладкомышечных клетках артерий (две стрелки) оболочки яичника, х100;б) кора головного мозга – выявление NSE в цитоплазме крупных нейронов (стрелка) иотсутствие в капиллярах мозга (две стрелки), х400.Клеткинейроэпителиальногопроисхождения-астроциты,олигодендроциты - негативны по отношению к NSE.Представленные изменения коры головного мозга у пациенток группысравнения соответствуют поражениям, связанным с нарастающей местнойгипоксией и ишемической энцефалопатией, характерной для любогошоковогосостояния,снеравномернойдеструкциейнейроновприотносительной сохранности васкуляризации коры и общего количествапирамидных клеток. Описанные патологические изменения коры головногомозга не являются непосредственной причиной смерти пациенток группысравнения, они отражают общие механизмы танатогенеза.Патоморфология коры головного мозга при преэклампсии иэклампсииИзменения коры головного мозга, выявленные в основной группеженщин, были похожи на ишемическую энцефалопатию, но выражены более189резко.
Так, макроскопически у всех 10 умерших обнаружены резковыраженныйотекразнокалиберныеголовногомозгаишемическиеочаги(в100%микропрепаратов),52%микропрепаратов),(всубарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния (в 48%). Мы не моглиточно определить макроскопические размеры этих очагов, так как они небылиотраженыисследованииввиденпротоколахбольшийвскрытия.объемПримикроскопическомпериваскулярногоиособенноперицеллюлярного отека с появлением вакуольной дегенерации нейронов иобщим уменьшением их числа во всех зонах коры, что особеннодемонстративно в отношении клеток Беца в V слое неокортекса.
Маркер CD34 наглядно подтверждает резкое уменьшение плотности распределениякапиллярной сети в I, II и III слоях коры (рис. 18а).Иммуновизуализация NSE в коре выявила более тяжелые ишемическиеповреждения моторных нейронов (рис. 18б), в которых видны все этапыизбыточной, слабой и исчезающей иммуноэкспрессии NSE, а такжевакуолизации перикариона вплоть до гибели отдельных нейронов.(а)190(б)Рис. 18. Основная группа – эклампсия:а) резкое уменьшение плотности распределения капилляров коры (стрелка), маркер CD34, х 50;б) NSE-маркер – тяжелые повреждения моторных нейронов в виде перицеллюлярногоотека и отсутствия экспрессии этого маркера в гибнущих клетках (стрелки), х400.ВажнымновымфактомсталообнаружениеизбыткаNSE-положительных гранул в дендритных массах и эндотелиоцитах мозговыхкапилляров, что отсутствовало в капиллярах коры у женщин группысравнения (рис.
17б). В основной группе большинство капилляров окруженыотеком,ихбазальныеконцентрациеймембраныNSE-положительногонабухшие,материалаутолщены,всявнойдесквамированномэндотелии (рис. 19а,б). При большом увеличении визуализируется выбуханиеэндотелиоцитов в просвет капилляров, их смыкание с эндотелиоцитамипротивостоящей стенки сосудов (рис. 19б).
Характерным признакомоказалась более интенсивная иммуноэкспрессия NSE в поврежденномэндотелиикапилляров,чемвокружающихпирамидныхклетках.Складывается картина «выхода» NSE из нейронов коры в дендритную сеть,ее концентрация в зоне поврежденного ГЭБ, в частности в базальноймембране и эндотелиоцитах капилляров.191(а)(б)Рис. 19. Основная группа (преэклампсия). Морфологические маркеры прорываГЭБ:а) концентрация NSE-положительного материала в расширенных базальных слояхкапилляров мозга (стрелки), х100;б) высокая NSE-экспрессия в отечных и десквамированных эндотелиоцитах капилляра(стрелки), х400.Тяжелыеишемическиеповрежденияокружающих астроцитах и олигодендроцитах.192фиксируютсятакжевТаким образом, эндотелиоз мозговых капилляров с накоплением NSEположительного материала является патоморфологическим эквивалентом«прорыва» ГЭБ у женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии, спроникновением NSE в систему кровообращения матери.
Кроме того, стольже важным механизмом становится вакуольная дегенерация и последующаягибель моторных нейронов в V зоне коры, что в акушерской практикепроявляетсяразвитиемтипичногопроявленияэклампсии-тонико-клонических судорог.3.4.2. Иммуноморфологические изменения в печениПечень – важнейший орган, участвующий в обмене белков, углеводов,жиров, продукции и секреции желчи, а также в детоксикации эндо- иэкзотоксинов,депонированиибелков,гликогена,витаминовимикроэлементов. Многообразные функции печени обеспечиваются сложнымее строением.
В последние годы доминирует представление о структурнофункциональной единице – печеночном ацинусе (вместо печеночнойдольки). Принято выделять три зоны ацинуса: зона 1 (перипортальная)включает гепатоциты вокруг портальных трактов, в составе которых идутартериальные и венозные сосуды (из a. hepatica и v. portae). Смешанная кровьраспространяется по густой сети синусоидов (зона 2), выстланныхэндотелиоцитами и поэтому четко выявляемых маркером CD-34.
Средиэндотелиоцитоввидныотдельныезвездчатыеретикулоэндотелиоциты(купферовские клетки), которые относятся к системе мононуклеарныхфагоцитов (макрофагов). Кровоснабжение ацинуса происходит путемперемещения крови из портальной системы в кавальную, то есть вцентральную вену (гепатоциты вокруг вены – зона 3, перивенулярная).Гепатоциты перивенулярной зоны слабо васкуляризированы, поэтому болееуязвимы для гипоксического повреждения.193Патоморфология печени в группе сравненияБеременность сопровождается существенной нагрузкой на печень. Так,в группе сравнения в микропрепаратах видна явная гипертрофия гепатоцитовв виде крупных ядер и двуядерных форм.
Эти изменения сконцентрированыв зоне 1 печеночного ацинуса, где имеют место лучшие условия длякровоснабжения (рис. 20а). Это подтверждается маркером CD-34, которыйчетко контурирует сеть капилляров-синусоидов в зонах 1 и 2 ацинуса (рис.20б) и практически отсутствует в перивенулярной зоне. Этим обусловленыпреобладающиедистрофическиеизменениявгепатоцитахвокругцентральной вены вследствие снижения перфузии (как артериального, так ивенозногокровотока).Наблюдаетсятакжеповреждениемикроциркуляторного русла, очаговый некроз гепатоцитов, что характернодля острой циркуляторной недостаточности и разных видов шока,регистрируемых у женщин из группы сравнения.(а)194(б)Рис. 20.
Группа сравнения:а) наличие гипертрофированных двуядерных гепатоцитов в перипортальной области (1зона ацинуса), окраска гематоксилином и эозином, х100;б) маркер CD-34 – разветвленная капиллярная сеть в 1 и, отчасти, во 2 зонах ацинусов,х50.Патоморфология печени при преэклампсии и эклампсииПатоморфология печени при преэклампсии и эклампсии широкоизвестнавпатологоанатомической«экламптическаяповерхностныепечень»,литературевключающаякровоизлияния,крупныеочаговыеподназваниемландкартообразныенекрозыпаренхимыигемореологические нарушения (HELLP-синдром).В основной группе умерших женщин только в 40% выявлена«экламптическая печень» с кровоизлияниями под капсулой и очагаминекроза (рис. 21), застойного полнокровия. Масса печени в 100% превышаланорму на 80-120 г.195Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
